横切口剖宫产5种皮肤缝合方式的愈合效果比较

作者：赵明红    作者单位：201900，上海，上海市曙光医院宝山分院
【摘要】  目的 寻求美观、有效的剖宫产皮肤切口缝合方法。方法 对1 000例横切口剖腹产分别采用5种皮肤缝合方式：①快薇乔可吸收缝线间断缝合真皮层再以强生普理灵不可吸收缝线连续皮内缝合（A组，230例）；②快薇乔可吸收缝线皮内连续缝合（B组，230例）；③20可吸收缝线间断缝合皮下脂肪后以强生普理灵不可吸收缝线作皮内连续缝合（C组，220例）；④20可吸收缝线间断缝合皮下脂肪后以快薇乔可吸收缝线作皮内连续缝合（D组，220例）；⑤传统丝线间断褥式缝合皮肤全层3～5针（E组，100例）。比较5种缝合方式的愈合效果。结果 5组的缝线反应率依次为0.43%、2.61%、1.36%、4.55%、100.00%；脂肪液化率依次为0.87%、1.30%、5.91%、5.45%、1.00%；皮下硬结发生率依次为0.00%、0.00%、10.00%、10.91%、0.00%；切口裂开率依次为0.00%、0.00%、1.36%、1.82%、1.00%；伤口化脓仅在E组出现，其发生率为1.00%。结论 快薇乔可吸收缝线间断缝合真皮层再以强生普理灵不可吸收缝线连续皮内缝合以及用快薇乔可吸收缝线皮内连续缝合后的皮肤切口疤痕最美观自然。

【关键词】  剖宫产；皮肤切口缝合方式

 随着经济条件的改善，生活节奏不断加快，剖宫产率明显升高。女性对剖宫产后的皮肤疤痕的要求更加完美。目前，随着外科缝线材料的不断发展，剖宫产横切口皮肤缝合方法多种多样。为探求简便、适用又美观的缝合方式，作者分别采用5种缝合方法缝合皮肤横形切口，观察和比较了切口的愈合情况。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  2006年1月～2008年12月我院横切口剖宫产1 000例，产妇年龄18～40岁。按皮肤缝合方法随机分为5组：A组230例，B组230例，C组220例，D组220例，E组100例。各组在年龄，体重指数，孕产次，高危因素，剖宫产指征，麻醉方式，手术时间，术中出血量，血色素水平，术后预防性抗生素应用等方面差别无显著性差异。

    1.2  缝合方法

    1）A组。不缝合皮下脂肪，先间断缝合真皮数针（用快薇乔可吸收缝线紧贴一侧真皮下脂肪进针，穿过真皮结缔组织后自同侧切缘出针，再从对侧相应部位的真皮层进针将针回转紧贴该侧真皮下脂肪出针，然后将结打在皮下剪断，每针间距3～4 cm），再用强生普理灵不可吸收缝线自切口一侧顶端作皮内连续褥式缝合达对侧顶端，两边线头以锁扣扣牢，术后5天拆除扣线：剪断扣线一端线头，将扣线自另一端完整抽出。

    2）B组。不缝合皮下脂肪层，直接用快薇乔可吸收缝线自切口一侧顶端作皮内连续褥式缝合达对侧顶端，打结后剪断，术后3～4 d出院。

    3）C组。用20可吸收缝线间断缝合皮下脂肪后，用强生普理灵不可吸收缝线自切口一侧顶端作皮内连续褥式缝合达对侧顶端，两边以锁扣扣牢线头，术后5天拆除扣线。

    4）D组。用20可吸收缝线间断缝合皮下脂肪，再以快薇乔可吸收缝线自切口一侧顶端作皮内连续褥式缝合达对侧顶端，打结后剪断，术后3～4 d出院。

    5）E组。直接用一号丝线间断全层褥式缝合皮肤3～5针，术后6～7 d拆线。

    1.3  观察指标  观察时间至术后2个月，切口愈合等级，炎性反应，腹壁切口软硬度。

    1.4  统计学处理  结果采用Kruskal Wallis检验。

    2  结果

    2.1  切口愈合情况  A、B两组腹壁切口甲级愈合率为100%。C和D组分别有3和4例伤口部分裂开，E组腹壁伤口化脓1例，裂开1例，通过清洁伤口换药后悉数愈合。5组切口甲级愈合率无显著性差别（P＞0.05）。

    2.2  脂肪液化  部分病人术后第3天开始出现脂肪液化现象，有量多少不一的黄色油性液体自切口流出，经过挤压伤口排尽伤口里面的积液，换药1～3次后伤口干燥，愈合良好。A、B、E3组间无显著性差别（P＞0.05），C、D两组间的差别也无显著意义（P＞0.05）。但是C、D两组分别与A、B、E 3组之中的任意一组相比较，差异均有显著性（P＜0.05）。

    2.3  缝线反应  E组在丝线很大的张力切割压迫下针眼扩大，针眼及其沿线受力部位的皮肤明显红肿，一部分针眼里有少量粘性脓性分泌物，缝线反应率100%。A、B、C、D组发生缝线反应率低，且程度轻，表现为切口局部微红，或是突起于皮肤的红白小点，小点下为冒出于皮肤的缝线，将之挑出即愈。A、B、C、D组与E组比较差别有显著性（P＜0.01）。

    2.4  皮肤对合  术后2个月随访时，E组腹壁切口和针眼处暗红色色素沉着和疤痕明显，且皮肤对合欠平整。A、B、C、D组皮肤切口对合整齐，疤痕呈细线状。其中A、B组疤痕柔软性好；但C、D组切口处皮肤明显低于上下临近部位皮肤的高度，用手拿捏切口，感觉切口处腹壁组织僵硬缺乏弹性，部分有明显皮下硬结。C、D组分别与A、B、E组相比，差异显著（P＜0.01）。

    5组切口愈合情况见表1。表1  5种缝合方式的剖宫产横切口愈合情况比较

    3  讨论

    随着社会的不断进步，人们已不仅仅满足于手术后的治愈效果，而且要求将术后疤痕淡化到最低的限度。外科缝合材质的迅速发展满足了人们爱美的需求。传统方法使用天然蚕丝蛋白为材质编织而成的丝线缝合皮肤全层，由于编织丝线上具有微小的空隙可以让细菌停留，而体积比细菌大十几倍的吞噬细胞却不能到达空隙里杀灭细菌，而且丝线里的丝蛋白具有亲水性，为细菌的繁殖提供了条件。与人工合成缝线相比，丝线的理化结构使其具有最大的细菌黏附效果［1］。当1g组织上的细菌总量超过1×105 时，外科手术部位发生感染的风险明显升高，而在丝线存在的情况下，1g组织上存在100个金色葡萄球菌便可发生感染［2］。丝线除了有引起切口感染之虞外，由于它是动物蛋白，在人体内通过细胞的酶解作用而降解，所以会引发缝线周围的炎性反应和变态反应［3］。用丝线缝合的伤口，除了切口处疤痕外，在丝线经过的针眼以及经受它压迫的皮肤会留下永久的色素沉着甚至疤痕。

    随着人们对手术质量和美观的要求，人工合成的缝线临床应用日益广泛。人工合成的可吸收缝线由惰性化学材料制成，无抗原性，在人体内通过自身水解而降解成水和二氧化碳，无异物残留，组织反应小，伤口红肿轻，疤痕不明显［3］。人工合成的单股缝线，表面光滑，细菌难以附着，而多股编织缝线，其表层面有涂层，覆盖了编织线里面的微小缝隙。 有研究报道，可吸收缝线窦道炎发生率为1.3% ，而丝线的缝线窦道发生率为7.1%［2］。本文中B、D两组采用快薇乔皮内连续褥式缝合，该缝线细滑，可以光滑穿行组织，对组织拖拽和损伤小，缝线周围组织反应极小，在伤口愈合时期能保持应有的张力，而后吸收迅速，不用拆线，降低了缝线反应、感染和粘连的危险，术后疤痕平整细小。

    临床上习惯用10或20可吸收缝线替代传统的丝线缝合皮下脂肪层以闭合皮下死腔并保持皮肤张力。但是该缝合法最大的一个特点就是缝合后的伤口失去了正常皮肤组织的弹性，显得僵硬不平，被缝扎禁锢后的皮下组织瘢痕增生明显，沿着切口方向常常可以扪及皮下条块状硬结，后期瘢痕挛缩后会造成切口部位明显低于周围组织，着实影响女性腹壁美观。本研究A、B两组在缝合筋膜后，对皮肤彻底止血，不予缝合皮下脂肪，而采用快薇乔可吸收缝线间断缝合切口真皮层数针来维持皮肤愈合的张力，再用普理灵不可吸收缝线皮内褥式缝合术后5天拆除普理灵缝线；或者不缝合真皮组织，直接用快薇乔可吸收缝线一次性皮内褥式缝合，术后不拆线。与缝合皮下脂肪的C、D两组相比，A、B两组脂肪液化率反而明显降低。用快薇乔可吸收缝线缝合皮肤切口的真皮层后，可以给予皮肤愈合所需要的强大张力而不必担心会留下死腔，脂肪层血供影响被降低到最大限度，反而利于皮肤切口生长愈合。用10或20可吸收缝线将脆弱的皮下组织紧紧缝扎以期闭合皮下死腔，紧箍的缝线很容易对脂肪组织切割，局部血液循环差，造成组织细胞水肿，组织容易发生无菌性坏死，形成脂肪液化，甚至切口裂开。加上10 、20可吸收缝线直径粗大，吸收慢，容易发生缝线反应［4］。

    材质再好、反应再小的人造可吸收缝线，终究需要机体消化吸收，或多或少会出现缝线反应，仍然是皮肤切口的一个负担。本文A、B两组比较，采用普理灵不可吸收缝线作皮内褥式缝合，其惰性好，组织反应小；不可吸收，组织相容性佳；单股缝线，组织拖拽性小，术后拆线容易。使用普理灵不可吸收缝线缝合者术后切口缝线反应发生要低于用快薇乔皮内褥式缝合不拆线者。

    本研究结果表明，剖腹产横切口5种缝合方法虽然都可以得到良好的切口甲级愈合效果，但是从美容效果而言，传统丝线皮肤全层缝合法毫无美学意识。我们提倡用细滑的反应小的可吸收缝线缝合真皮层取代常规脂肪层缝合。在我们的临床工作中A、B组的方法已广泛应用到产科、妇科和妇科肿瘤手术中，均取得了良好的效果。

【参考文献】
  1 Bucknall T E , Teare L , Ellis H. The choice of a suture to close abdominal Incisions［J］. Eur Surg Res ,1983 ,15:59266.

2 Iwase K, Higaki J , Tanaka Y, et al. Running clo sure of clean and contaminated abdominal wounds using a synthetic monofilament absorbable looped suture［J］.Surg Today ,1999 ,29 (9):8742879.

3 吕悦慈,孙钰. 医用缝合线的发展历程及临床应用［J］. 河北医药,2005,12(44)：937.

4 林言箴，李从真.外科缝合材料的发展和临床应用［J］.中华护理杂志,2006,41(4):383.（收稿日期：20090524）