显露喉返神经的甲状腺手术临床随机对照研究

作者：燕速 窦拉加 张成武 杨守仁    作者单位：青海大学附属医院肿瘤外科
【摘要】  目的 研究显露喉返神经的甲状腺手术临床应用价值。方法 将480例连续甲状腺手术病例随机分为显露喉返神经组（ERLN）与非显露喉返神经组(NERLN),对两组手术中及手术后喉返神经损伤情况进行对照研究。结果 ERLN组与NERLN组损伤喉返神经致声带麻痹情况具有统计学意义（P<0.05）,NERLN组喉返神经永久性损伤高于ERLN组（P<0.05）。结论 显露喉返神经的甲状腺手术可以有效保护喉返神经并预防喉返神经的医源性损伤。 燕速（1974～），男，汉族，山西籍，主治医师，硕士

【关键词】  喉返神经 甲状腺手术

CLINICAL RANDOMIZED CONTROL TRIAL OF

    EXPOSURE RECURRENT LARYNGEAL

    NERVE IN THYROIDECTOMY

    Yan Su, Dou Lajia, Zhang Chengwu, Yang Shouren

    (Department of Surgical Oncology，Affiliated Hospital of Qinghai University)

    Abstract  Objective  To study the clinical value of exposure recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy. Methods Consecutive 480 patients requiring thyroidectomy were enrolled in this clinical randomized control trial. They were randomly divided into two groups: exposure recurrent laryngeal nerve (ERLN) group and non- exposure recurrent laryngeal nerve (NERLN) group by a sealed envelope method. Of 232 patients were exposed recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy and 248 patients were not exposed recurrent laryngeal nerve routinely. Results ERLN group showed significantly fewer patients occurred recurrent laryngeal nerve palsy than NERLN group (P<0.05). Both of temporary and permanent recurrent laryngeal palsy occurrence showed significant differences compared with the two groups (P<0.05). Conclusion Exposure recurrent laryngeal nerve is not only the effective measure for protection but also for the best prevention of recurrent laryngeal nerve from medical injury in thyroidectomy.

    Key words  Recurrent Laryngeal Nerve  Thyroidectomy

    喉返神经损伤是甲状腺手术最常见手术并发症之一，表现为术后声音嘶哑，严重者可发生窒息［1-3］。国内报道手术引起的喉返神经损伤率为0.3%～9%，高者可达13.3%［2］。如何保护和预防喉返神经损伤是甲状腺外科研究的重要课题之一，手术中通过显露喉返神经来达到保护喉返神经的方法一直存在争议。本文对在我院经手术治疗的甲状腺手术病例进行了随机对照研究，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    1.1.1  病例来源

    选取2002年2月至2009年1月间青海大学附属医院肿瘤外科行甲状腺手术的连续病例480例，所有病例资料均完整（见表1）。

    1.1.2  术前诊断标准

    （1）病史:颈部肿块及或颈部肿块有进行性增大；（2）体检:可触及甲状腺肿块或甲状腺肿大；（3）甲状腺彩超:甲状腺体内有异常回声区域，血流信号丰富；（4）甲状腺核素扫描:可发现冷结节、温结节或热结节；（5）针吸细胞学检查:可见镜下增生、异常上皮细胞；（6）CT扫描:甲状腺增大、其内有液化或钙化点等。

    1.1.3  排除标准

    根据临床症状及甲状腺激素检查后诊断为亚急性甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎者；手术前有声音嘶哑症状，经喉镜检查有声带麻痹者；甲状腺癌且怀疑喉返神经受侵者。

    1.1.4  随机化分组

    按照患者就诊顺序，以完全随机分组设计法分为显露喉返神经组（ERLN）与非显露喉返神经组(NERLN)，试验前设计随机分组表，随机数字由随机数字表而得。ERLN组232例，男女比例68/164；NERLN组248例，男女比例75/173。组间均衡性检验表明两组间具有可比性（见表1～3）。表1ERLN组与NERLN组临床特征表2ERLN组与NERLN组手术背景表3ERLN组与NERLN组病理特征

    1.1.5  随访制度

    对纳入病例于手术后第1天至出院后第90天进行门诊随访，怀疑有声带麻痹者常规进行喉镜检查及颈部CT扫描，全组无失访病例。

    1.2  手术方法

    1.2.1  显露喉返神经的甲状腺手术

    首先选取颈前胸骨颈静脉切迹上1 cm至2 cm处颈前弧形切口，依次切开颈部皮肤各层后，在颈阔肌下方筋膜间隙内向上、下游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨颈静脉切迹水平，牵开皮瓣并沿颈正中白线分离颈前带状肌群，牵开两侧颈前带状肌群后，切开甲状腺鞘（即甲状腺假被膜），进入甲状腺囊鞘间隙，在该间隙内分别游离结扎位于甲状腺下极的甲状腺下静脉及静脉丛，甲状腺下极偏侧方深部游离出甲状腺下动脉(见图1)，在甲状腺下动脉汇入甲状腺的三角区内多有甲状旁腺，需加以保护。用丝线提起甲状腺下动脉后，将甲状腺向内上方翻转，在气管食管纵沟内小心分离显露出喉返神经（见图2）并加以保护，然后在距离甲状腺0.5 cm或更远处切断甲状腺下动脉并予以结扎，于甲状腺中极偏背侧游离切断甲状腺中静脉，于甲状腺上极处解剖出甲状腺上动、静脉，并紧贴甲状腺上极切断甲状腺上动、静脉并结扎。向中线牵开甲状腺小心解剖甲状腺中部背侧面的Berry韧带，显露喉返神经并仔细辨认其与Berry韧带的关系，保护好喉返神经后提起甲状腺，切断连于甲状软骨的甲状腺悬韧带，从而使胸廓上口至环甲关节后方的喉返神经主干得以显露并被保护（见图3、4）。

    图1  甲状腺下动脉与喉返神经的关系图（图中1甲状腺；2气管；3甲状腺下动脉；4喉返神经主干；5颈内静脉      图2  喉返神经主干显露图（图中1甲状腺；2甲状腺下动脉；3喉返神经主干；4气管；5食管；6颈总动脉）

    图3  甲状腺切除后气管食管沟内的喉返神经图（图中1为甲状软骨；2为环状软骨；3为喉返神经主干；4为右侧甲状旁腺；5为颈总动脉；6为气管食管沟）

    图4  右侧喉返神经分支图（图中1为气管；2为食管；3为右侧喉返神经分支后入喉）

    1.2.2  非显露喉返神经的甲状腺手术

    与显露喉返神经的手术区别在于，不显露喉返神经，而是采用传统的喉返神经区域保护法，即在切除甲状腺肿块时远离甲状腺背侧的危险三角，切除甲状腺叶时，紧贴甲状腺上极处理甲状腺上血管，结扎甲状腺下动脉时远离甲状腺下极，以此来避免误伤喉返神经。

    1.3  观察指标

    采用局麻者，术中在切除肿瘤后即可让患者发音以了解是否有喉返神经损伤。术后在患者清醒状态下,再次让其发音以初步了解声带是否麻痹，对术后怀疑有声带麻痹者常规行喉镜检查。

    1.4  统计学方法

    全部资料均用SPSS12.0统计学软件处理,计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准以P<0.05视为有统计学意义。

    2  结果

    ERLN组喉返神经暂时性损伤率为1.29％(3/232)，永久性损伤率为0.43％(1/232)，NERLN组喉返神经暂时性损伤率为7.26％(18/248)，永久性损伤率为3.23％(8/248)，差异有统计学意义（P<0.05）。比较ERLN组与NERLN组损伤喉返神经致声带麻痹的发生率：暂时性损伤发生率差异有显著性（χ2=10.19，P<0.05）；永久性损伤发生率差异亦有显著性（χ2=5.09，P<0.05），见表4。ERLN组与NERLN组间手术时间及出血量差异有显著性（P<0.05），见表5。  表4ERLN组与NERLN组喉返神经损伤率注：ERLN组与NERLN组之间暂时性损伤率差异有显著性（χ2=10.19，P<0.05）；永久性损伤率差异亦有显著性（χ2=5.09，P<0.05）。表5ERLN组与NERLN组手术时间及出血量

    3  讨论

    对甲状腺手术是否常规显露喉返神经，国内外学者意见有分歧，一般认为不必常规显露喉返神经，以免在分离过程中造成不必要的损伤，而我们主张甲状腺手术中常规显露喉返神经,甲状腺手术中显露喉返神经能减少及预防喉返神经的损伤。

    喉返神经解剖变异较大，其主要表现在以下几个方面：①文献报道约55.5%～72.7%的喉返神经在甲状腺附近无分支,仅37.3%～44.5%的喉返神经有分支,其中Ⅱ支型最多。赵俊等［4］对50具尸体100例颈部甲状腺手术区的喉返神经及其分支的解剖、定位研究发现,喉返神经可分为喉支和喉外支,前者在入喉前多分为前支、后支,87%的喉返神经分支呈树枝状,13%喉返神经分支与分支或分支与交感神经链间吻合成袢状,距甲状腺下极(10.1±7.2)mm,59.8%的喉返神经分支发出部位在甲状腺下极平面以上,距甲状腺下极(10.1±7.2)mm,8.5%的分支发出部位与甲状腺下极相平齐;31.7%者在其平面以下,与之距离为(8.6±5.5)mm,即甲状腺中下1/3段后方解剖喉返神经不但容易损伤喉返神经主干,也可能损伤其分支,并认为甲状软骨下角是较理想和可靠的用以识别喉返神经的解剖标志［5］。②喉返神经分出部位高, 且不钩绕主动脉弓或锁骨下动脉上行, 而由颈段迷走神经分出直接进喉, 称为非返性喉返神经, 如认识不足, 很容易造成损伤［6］。③喉返神经入喉处在甲状软骨下角下8～12 mm，位置相对恒定，但该处位置较深，且入喉前30%者分成前后2支，后支细，组成Galen吻合，而前支粗大，为运动神经，支配喉内收及外展肌［7］。龚日祥等［8］在50具尸体中解剖100条喉返神经，发现36条单支入喉，47条入喉前分为2支，17条入喉前分为3支或3支以上，其中分支最多者为5支。以甲状软骨下角为标志寻找喉返神经时，认识不足或辩认有误易损伤神经分支。④喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂多变, 可归纳为以下几种类型［4］:神经位于动脉浅面(10%);神经位于动脉深面(55.7%);神经位于动脉分叉深面(17.1%);神经位于动脉分叉浅面(1.4%);神经位于动脉分叉之间(15.7%);神经与动脉干不交叉而呈平行走向(0.1%)。以甲状腺下动脉为标志寻找喉返神经如认识不足或辩认有误, 易造成喉返神经损伤。

    本研究显示，显露喉返神经的甲状腺手术时间短、出血少，视野清晰（P<0.05）有利于术中显露喉返神经并加以保护，直视下切除病灶。要特别注意手术中反复解剖喉返神经易发生神经缺血性坏死，主张适度显露神经但不解剖，即所谓的显露而不解剖。 在进行显露喉返神经的甲状腺手术中，要求精细解剖，术中出血量一般控制在（80±45）ml，要求无血视野。在解剖到甲状腺背侧时，要特别小心观察甲状腺侧韧带（Berry韧带）与喉返神经的关系，喉返神经可在Berry韧带的内侧、外侧或穿过该韧带，要在显露并加以保护好神经后再切断该韧带。

【参考文献】
  ［1］ 张少强，李随勤，闫利英，等. 甲状腺手术中喉返神经显露的意义［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，3(6):361-363

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［3］ 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理与预防［J］.实用外科杂志,1998,8(8):395-396

［4］ 赵俊，孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究［J］.中华外科杂志，2001，39(4)：317-319

［5］ 林忠民，詹华，吕雪霞，等. 86例甲状腺手术中喉返神经的保护［J］. 临床医学，2007， 27（3）：69-70

［6］ 李新营，吕新生，王志明，等.非返性喉返神经损伤的预防［J］.中华耳鼻喉科杂志，2004，39(7)：415-418

［7］ 郑宏良,李兆基,周水森,等.颈袢主支支配声带内收肌的显微外科解剖学研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,1994,8(2):81-83

［8］龚日祥,徐惠珍,朱精强.甲状腺术中喉返神经损伤的预防［J］.普外基础与临床杂志,1996,3(3):149-151