经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的围手术期护理

作者：王超凤    作者单位：054001 河北省邢台市第一医院神经外科

【关键词】  垂体腺瘤切除术；围手术期护理；经鼻蝶入路

垂体腺瘤是鞍区常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%［1］。其中外科治疗包括经颅、经蝶2种手术方式。我科多采用经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，此法手术创伤小，术后反应轻，视力改善、内分泌功能缓解率高。但由于手术直视范围小，对部分垂体腺瘤及附近的视神经、血管、下丘脑等结构不能完全直视，且经过鼻腔黏膜，属沾染性手术［1］。术后并发症并不少见，若不及时处理，将严重危及患者的生命安全。因此，做好围手术期护理至关重要。本文将我科1999年1月至2007年6月经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术57例的护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　1999年1月至2007年6月我科经鼻蝶入路切除垂体腺瘤57例，其中男21例，女36例；年龄20～77岁，平均年龄45岁。视力障碍和(或)视野缺如为主要症状者31例，头痛为主要症状者11例，女性停经或不孕为主要症状者9例，肢端肥大者6例。术后出现并发症者共9例，其中尿崩症4例，颅内出血1例，脑脊液鼻漏2例，鼻出血1例，中枢性高热1例。

　　1.2 围手术期护理

　　1.2.1  术前护理

　　1.2.1.1  心理护理

　　垂体腺瘤患者多存在视力障碍、视野缺如、头痛、停经或不孕、肢端肥大、面容改变等症状。这些影响日常生活的症状往往会引起患者的心理障碍，加之巨额的医疗费用以及对手术愈后缺乏信心，更加重了患者及家属紧张、焦虑的情绪。因此，护士要有技巧地与他们沟通交流，了解其心理特点，开展相应的心理护理，并主动向患者及家属讲解有关医学知识，介绍手术相关人员的技术水平及护理水平，必要时请该手术成功患者现身说法，解除患者及家属的思想顾虑，减少不必要的恐惧，从而使其以良好的心态接受手术治疗。

　　1.2.1.2  术前准备

　　①常规术前检查，消除影响检查结果的各种因素。②训练患者床上大小便，讲解其重要性，取得患者配合。这对术后卧床，切口愈合及防止脑脊液鼻漏起关键作用。③指导患者练习张口呼吸，以适应术后鼻腔填塞纱条的治疗需要。④给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。⑤检查鼻腔，如无异常，术前3 d用氯霉素滴眼液滴鼻，3次/ｄ，术前1 ｄ剪鼻毛并清洁鼻腔。目的是清洁手术区域，防止感染。⑥术前1 d皮试、备血，向患者讲解术晨留置尿管的目的、意义及术后进入ICU的必要性，取得配合。术前12 h禁食，8 h禁水。

　　1.2.2 术后护理

　　1.2.2.1  体位

　　患者全麻未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，清醒后给予床头抬高15°～30°，如有脑脊液鼻漏应去枕平卧7～10 ｄ［2］。

　　1.2.2.2  呼吸道管理

　　术后给予面罩吸氧3～5 L/min［2］。气管插管者注意观察其呼吸，随时吸痰，保持呼吸道通畅。恶心，呕吐者头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道引起吸入性肺炎。

　　1.2.2.3  意识和瞳孔的观察

　　如患者术后出现意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，可能与下丘脑受损，手术刺激，术中止血不彻底或继发性脑水肿有关。如为继发性意识障碍可望在及时处理后好转。因此，术后3 ｄ内应密切观察意识、瞳孔的变化，并做好记录。发现异常及时通知医生，予以处理，最大限度减少病死率。

　　1.2.2.4  生命体征监护

　　术后１～3 ｄ持续生命体征监护，每30分钟记录1次。如患者持续高热或体温过低，可能与下丘脑受损有关［1］。高热者给予冰块物理降温；低温者采取保暖措施。如出现两慢一高，即血压升高、脉压差大；脉搏洪大缓慢，低于60次/min，呼吸深慢，提示颅内压增高，应立即通知医生，遵医嘱用脱水药，同时复查ＣＴ，区分颅内出血与脑水肿，为进一步治疗做好准备。

　　1.2.2.5  准确记录出入量

　　详细记录24 h液体出入量，特别是每小时尿量，防止尿崩及水电解质紊乱等并发症的发生。

　　1.2.2.6  心理护理

　　术后患者由于自我形象受损和躯体的不适，会出现不同程度的心理障碍。对此护士应主动给予生活上的关心、照顾和体贴。用诚恳的态度，亲切、鼓励的语言多与患者沟通交流，增强其战胜疾病的信心，从而以积极、乐观的态度配合治疗和护理。

　　1.2.2.7  加强基础护理

　　术后患者双鼻腔填塞，必须张口呼吸，易使口腔干燥，应用湿纱布覆盖，保持口腔湿润，术后1～3 d给予口腔护理，保持口腔清洁。合理安排饮食，保持大便通畅，必要时应用缓泻剂，防止并发症的发生。

　　1.3 术后并发症的观察及护理

　　1.3.1  颅内出血

　　如患者术后24 h内出现烦躁不安、剧烈头痛、血压升高、呼吸紊乱、全麻延迟清醒或清醒后再度昏迷、瞳孔不等大、视物障碍等症状，可能并发颅内出血。多由于术中止血不完善而形成血肿，需立即行血肿清除术。

　　1.3.2  尿崩症

　　诊断标准［3］：尿量>200 ml/h，尿比重<1.005，尿渗透压<200 mol/L，血渗透压>300 mol/L为“尿崩”，如尿量超过3 000 ml/d，比重为1.005～1.010，尿渗透压200～700 mol/L，血渗透压基本正常，则诊断为多尿。尿量250～350 ml/h为轻度尿崩，尿量351～450 ml/h为中度尿崩，尿量>451 ml/h为重度尿崩。术后护士应：(1)密切观察和记录尿量、尿色及尿比重1次/h，以动态观察，如发现尿量增多，颜色逐步变浅，提示多尿或尿崩的出现。(2)当尿量>200 ml/h时立即报告医生处理，同时嘱患者减少水的摄入以控制尿量，准确记录出入液量以指导液体得摄入。(3)观察用药效果，多数尿崩患者在口服弥凝片剂或肌注垂体后叶素后尿量能得到控制，效果不佳的，应通知医生调整药品的剂量或查找原因。(4)监测血电解质2～3次/d，随时根据化验结果调整用药量及补充水分的速度。

　　1.3.3  脑脊液鼻漏

　　如患者拔除鼻腔的填塞纱条后，鼻腔中有透明液体流出或自觉有液体流入咽部，用"尿糖试纸"和取流出液送生化检查，糖定性阳性，即可确诊为脑脊液鼻漏。本组2例患者出现，均发生在术后3 d去除鼻腔填塞的纱条后。均给予以下措施：①绝对卧床休息，去枕平卧1～2周。②避免擤鼻、剧烈咳嗽、用力屏气；禁止用棉球或纱条填塞、禁止冲洗，防止逆行感染。③保持大便通畅，避免用力排便，以免颅内压升高，加重漏口损伤。④遵医嘱给予抗生素。

　　1.3.4  鼻出血

　　本组1例患者，于术后第3天拔出鼻腔填塞纱条后，局部出现渗血，用去甲肾上腺素纱条再次填塞2 d。

　　1.3.5  中枢性高热

　　本组1例患者发生。给予：①心理安慰。②温水擦浴，30%～50%酒精擦浴，冰袋冷敷、头部置冰帽等物理降温措施。③体温超过38.5 ℃时给予药物降温。

　　1.4 结果

　　本组57例经过术前精心护理，手术顺利。术后并发的颅内出血1例、尿崩症4例、脑脊液鼻漏2例及鼻出血1例经精心治疗后病愈出院。

　　2 讨论

　　良好的心理护理、完善的术前准备是确保手术顺利实施的关键；术后给予正确体位，加强意识、瞳孔观察，生命体征监护及术后并发症的观察护理，是确保患者顺利渡过手术危险期，提高手术成功率的关键。

【参考文献】
  　 1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1997.489.

　　2 潘丽英，章经萍，倪爱珍，等.显微镜下行鞍区肿瘤切除术的术后观察及护理.中华实用护理杂志，2005，21：36.

　　3 张涛，张秋红，王丽华，等.31例颅咽管瘤的围手术期护理干预.中华实用护理杂志，2005，21：47.