恶性肿瘤化疗与联合放化疗动态心电图对比分析
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作者：罗群 蒲小燕 何 静 余萍 作者单位：610041 成都 四川省肿瘤医院 【摘要】 目的 了解化疗及放化疗期间恶性肿瘤患者出现心慌、心悸等症状时心电图的改变。方法 对尚未治疗组（A组）、化疗组（B组）及放化疗组（C组）恶性肿瘤患者在治疗期间出现心慌、心悸等症状时作24h动态心电图（DCG），对其心率、期前收缩、异位心动过速及ST-T改变等进行对比分析。结果 24h最高心率、最低心率、平均心率及24h总心率，B、C组与A组比较具有非常显著性差异（P＜0.01及0.001）。B与C组间平均心率、24h总心率有显著性差异（P＜0.05），但最高心率、最低心率无显著性差异（P＞0.05）。＞100次/24h房性及室性期前收缩，A与B组间具有显著性差异（P＜0.05），A与C组间具有非常显著性差异（P＜0.01）。B与C组间房性期前收缩具有显著性差异（P＜0.05），但室性期前收缩无显著性差异（P＞0.05）。A与B及A与C组间短阵性房性心动过速具有非常显著性差异（P＜0.01），但B与C组间无显著性差异（P＞0.05）。室性心动过速三组间无显著性差异（P＞0.05）。A与C组间ST-T改变具有非常显著性差异（P＜0.01），但A与B及B与C间无显著性差异（P＞0.05）。结论 化疗、放疗对心脏具有一定毒性作用，联合放化疗可加重二者的毒性作用。动态心电图可作为在化疗、放化疗时，对有症状性肿瘤患者的心脏毒性作用最简捷的监测方法，有利于临床医生及时调整方案。 【关键词】 肿瘤 联合放化疗 动态心电图 含蒽环类抗癌抗生素等药的化疗及放疗是恶性肿瘤患者的主要治疗方法之一，随之引起的心脏毒性反应越来越受到临床医生的重视。笔者分析了单纯化疗及联合放化疗恶性肿瘤患者在治疗期间出现心慌、心悸等症状时心电图变化及其机制进行分析，以期为化疗及联合放化疗所致心脏毒性作出判断，为临床医生拟定治疗方案提供参考。 1 资料与方法 1.1 对象 收集2001年10月～2008年8月经化疗、联合放化疗治疗期间出现心慌、心悸等症状的恶性肿瘤患者24h动态心电图监测。其中化疗组（B组） 74例，男性36例、女性38例，年龄26～79（平均59.5 ±15.0）岁。其中肺癌28例，乳腺癌14例，非霍奇金淋巴瘤12例，胃癌6例，肠癌5例，卵巢癌3例，子宫内膜癌3例，骨癌、宫颈癌、浆膜癌各1例，合并冠心病、高血压各3例、肺气肿伴糖尿病2例。治疗前均无心血管系统自觉症状，常规心电图正常。联合放化疗组（C组）58例，男性41例、女性17例，年龄36～77（平均59.8±10.3）岁。其中肺癌34例，鼻咽癌9例，食道癌6例，乳腺癌4例，骨癌、非霍奇金淋巴瘤、颅内胶质瘤、间质肉瘤、肠癌各1例。合并冠心病4例，高血压2例，糖尿病1例。治疗前均无心血管系统自觉症状，常规心电图正常。尚未治疗组（A组）61例，年龄31～82（平均61.8±8.9）岁，均为各类肿瘤患者，合并高血压3例，冠心病2例，胆石症1例，均无心血管系统自觉症状。治疗前行24h动态心电图监测作为对照。 1.2 心电图检测 常规心电图应用日本光电9320k十二导联同步心电记录仪，动态心电图应用美国DMS公司三道及十二道闪光卡式分析系统检测，所有资料按电脑程序进行人机对话确认，同时患者记录24h生活日志，所有数据均以A、B、C三组分别统计对比分析。 1.3 治疗方案 根据癌症不同部位及其分期，采用包括抗癌抗生素类、烷化剂类、抗代谢类及杂类等药物，组成不同的化疗及放疗方案进行治疗。患者在治疗期间一旦出现心慌、心悸或胸痛等症状即做动态心电图。 1.4 统计学处理 计量数据以X－±S表示，组间比较采用t检验，率的比较采用X2检验，P＜0.05为具有显著性差异。 2 结果 2.1 心率 三组最高心率、最低心率、平均心率、24h总心率见表1。表1 各组24hDCG心率比较（范围、均值）注：A组下的t、P值为A、B组比较；B组下的t、P值为B、C组的比较；C组下的t、P值为A、C组比较。 从表1中可见，A与B及A与C组间均具有非常显著性差异（P＜0.01及0.001），而B与C组中仅发现C组各项参数均较B组快，平均心率、24h总心率两组具有显著性差异（P＜0.05），但最高心率、最低心率两组无显著性差异（P＞0.05）。 2.2 心律失常 三组房性、室性期前收缩及房性心动过速、室性心动过速比较见表2。 从表2中可见， A与B组间房性及室性期前收缩两组间具有显著性差异（P＜0.05），房性心动过速两组具有非常显著性差异（P＜0.01），室性心动过速两组间无显著性差异（P＞0.05）。B与C组间比较，仅房性期前收缩具有显著性差异（P＜0.05），表2 3组房性、室性期前收缩及房性心动过速、室性心动过速比较注：A组下的X2、P值为A、B组比较；B组下的X2、P值为B、C组比较；C组下的X2、P值为A、C组比较。 室性期前收缩、房性心动过速及室性心动过速均无显著性差异（P＞0.05）。A与C组比较除室性心动过速外，均具有非常显著性差异（P＜0.01）。 2.3 ST-T改变 ST-T改变A、B、C三组分别为7例（11.5%），18例（24.3%）及21例（36.2%）。A与B、B与C组比较，总的趋势从A～C 组ST-T改变所占比例逐渐增加，但无显著性差异X2=3.66及2.21，P均＞0.05。A、C组比较具有非常显著性差异（X2=10.11，P＜0.01）。 3 讨论 放、化疗是恶性肿瘤常用的治疗方法之一，化疗中通常根据不同系统恶性肿瘤的性质或病理程度（分期），应用以蒽环类抗癌类抗生素、烷化剂、抗代谢药物及杂类药物等组成的不同化疗方案。蒽环类抗癌抗生素常用的有阿霉素（ADM）、表阿霉素（EDAM）及吡柔比星（THP）等，疗效满意得到广泛应用，但由于对心脏有一定毒性作用，而使临床应用受到一定限制。蒽环类抗癌抗生素与放疗均有心脏毒性作用，二者联合应用可显著增加心脏的毒性作用，故联合应用应倍加注意。本文单纯化疗组（B组）及放化疗组（C组）在治疗期间患者出现心悸等自觉症状后行24h DCG与尚未进行治疗的A组进行比较，其最高心率、最低心率、平均心率、24h总心率、期前收缩、房性心动过速及ST-T改变等均具有显著性差异（P＜0.05），且联合放化疗组比单纯化疗组心脏毒性更明显。蒽环类等抗癌药物等对心脏毒性作用的机制目前尚不完全清楚，有以下几种学说： ①干扰心肌细胞线粒体的功能，尤其是影响辅酶Q10的功能学说； ②通过微粒体产生自由基，继而通过细胞膜脂质过氧化作用，损伤心肌细胞膜学说；③直接作用于细胞学说。蒽环类抗癌抗生素可直接与细胞膜结合，影响细胞渗透和心肌Ca2+离子过剩流入细胞内，继而造成心肌细胞Na+、Ca2+离子分布异常，导致线粒体功能障碍而损伤心肌细胞；④抑制心肌细胞膜Na+-K+ATP 酶活性而损伤心肌细胞膜学说；⑤干扰心肌细胞DNA或RNA合成而损伤心肌细胞学说［1、2］。 放疗中出现的心动过速、ST-T改变等心电图异常是诊断放射性心肌损伤的主要依据之一，与照射体积、照射剂量、分割照射方式等有关［3］。本文C组在治疗期间出现症状及心动过速与ST-T改变的心电图异常，属急性早期轻度放射性损伤范畴［3］。放疗引起心脏损伤的原因与机制，目前主要认为放疗后电离辐射的能量直接作用，使组织细胞的蛋白质、酶等有机化合物分子发生电离，激发和化学键断裂，引起分子变性和结构破坏。细胞膜的通透性改变，代谢紊乱，产生大量毒性物质，致神经和内分泌系统调节功能障碍。 放疗的电离辐射主要损伤血管内皮细胞致微血管缺血。动物实验证明：心脏区域受到照射剂量达35Gy时，大部分心肌细胞浊肿、嗜酸样变、间质和血管周围有白细胞浸润，小血管内有小血栓形成［4、5］。此外化疗、放疗引起的恶心呕吐及神经系统的毒性作用，导致内分泌及水盐代谢调节失调，也进一步促进心率增快，异位起搏点兴奋性增强而导致心律失常。电离辐射的间接作用使水分子发生电离和激发产生大量具有强氧化能力的OH、HO2、自由基和H2O2、O2分子，同细胞内有机化合物相互作用而产生变性，在体内产生一系列生物效应，使组织细胞破坏、细胞膜的通透性改变，代谢紊乱，产生大量毒性物质，致神经内分泌调节功能障碍，进一步加重心律失常。 【参考文献】 2 刘淑贞，于小林.肿瘤患者阿霉素治疗的心电图检测意义.实用心电学杂志，2004，13（1）：29～30 3 黄义文，黄芝华，廖遇平.44例胸部恶性肿瘤放疗后的心电图异常的临床观察. 实用肿瘤杂志，2001，16（1）：84～86 4 陈心华，刘健，李重颖，等. 胸部放疗增加表阿霉素心脏毒性的临床分析. 现代肿瘤医学，2005，13（1）：70～71 5 佟倩.联合放化疗对乳腺癌患者心脏毒性的临床观察. 肿瘤研究与临床，2006，18（12）：830～831 |