冠心病患者合并肾动脉狭窄的相关危险因素分析

　作者：李存仁，钟志雄，李斌    作者单位：梅州市人民医院心血管内科，广东 梅州 514031

　【摘要】  目的：探讨冠心病患者合并肾动脉狭窄的发生率及危险因素。方法：回顾性分析冠状动脉造影确诊为冠心病同时行选择性双侧肾动脉造影者(318例)的临床及影像学资料。结果：本组73例合并肾动脉单或双侧显著性狭窄(直径≥50%)。肾动脉狭窄的发病率随年龄的增加而上升(χ2=21.341，P<0.001)，也随冠状动脉病变程度的加重而增加(χ2=23.437，P<0.001)。多因素Logistic回归分析显示：年龄≥60岁、血清肌酐≥100μmol/L、高血压和冠状动脉多支病变是肾动脉狭窄的危险因素。结论：冠心病患者合并肾动脉狭窄的发生率较高。对多支病变、伴高血压、高龄或血清肌酐≥100μmol/L的冠心病患者应常规选择性肾动脉造影。

　【关键词】  冠状动脉造影；肾动脉狭窄；危险因素；高血压；肾动脉造影

　随着我国人口不断的老龄化，冠心病、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化等发病率越来越高，其中肾动脉狭窄易导致肾脏缺血损害及体内肾素_血管紧张素_醛固酮系统活性增高，进而致缺血性肾病肾功能储备下降，甚至危及生命，对人体健康造成严重危害，早期发现并及时采取合理干预措施，不仅可减轻肾脏损害，改善肾功能及其预后，还可减轻对其它脏器的损害。本文回顾性分析2005_01—2008_12我科行冠状动脉造影确诊为冠心病同时行选择性肾动脉造影者(318例)的临床及影像学资料，旨在了解冠心病合并肾动脉狭窄的发生率及危险因素。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组男性182例，女性136例。年龄33～83岁，平均(60.7±12.3)岁。有高血压病病史69例，高脂血症110例，糖尿病病史43例。本组行血常规检查，在征得本人同意后，行冠状动脉造影加肾动脉造影并记录其结果。

    1.2  方法

    本组造影前3d口服2_(乙酰氧基)苯甲酸(阿司匹林)100mg和甲基(+)_(S)_a_(2_氯苯基)_6，7_二氢噻吩［3，2_c］吡啶_5(4H)_乙酸甲酯硫酸盐(氯吡格雷)75mg。以Seldinger法自股动脉内插入动脉鞘，并注入肝素2800～3200u。以标准Jukins法行选择性左、右冠状动脉造影，确认冠状动脉病变。右冠状动脉造影后，用其导管(JUDKINS RIGHT4.0或JUDKINS RIGHT3.5型，MERIT NEDICA公司，美国)行选择性肾动脉造影。一般取后前位，如果肾动脉开口暴露不充分，加做左或右前斜位，由Allura PD10大C臂X光机(Philips公司，荷兰)以25帧/s记录造影过程。由放射科医师盲法阅片，以计算机定量分析法测定冠状动脉和肾动脉狭窄程度。

    1.4  血清学检测

    本组于血管造影术前1d晨采空腹静脉血，抽血前均未停服降脂、糖药及血管紧张素转换酶抑制剂。常规检测血清肌酐、血清尿素氮、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高和低密度脂蛋白等。

    1.5  诊断标准

    冠心病：冠状动脉主支或主要分支管腔内径减少≥50%诊断为冠状动脉狭窄，根据狭窄动脉累及分支进一步分为1、2和3支病变；左主干病变归为双支病变。肾动脉狭窄：主支或主要分支管腔内径减少(≥50%)。高脂血症：胆固醇>5.75mmol/L、甘油三酯>1.70mmol/L。高血压和糖尿病诊断标准见参考文献［1～2］。

    1.6  统计学处理

    应用SPSS10.0统计软件进行多因素Logistic回归分析。疾病危险因素中，以年龄(<60岁和≥60岁)、血清肌酐(≥100μmol/L和<100μmol/L)、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等为自变量，肾动脉明显狭窄为因变量。

    2  结果

    2.1  本组单侧肾动脉显著性狭窄54例，双侧19例。本组血清学检测见表1。表1  两组血清学检测与无肾动脉狭窄组比  1)P<0.05

    2.2  不同年龄段冠心病患者肾动脉狭窄的发病率随年龄的增长而上升(χ2=21.341，P<0.001。表2)。表2  不同年龄段冠心病患者肾动脉狭窄发生率

    2.3  多因素Logistic回归分析表明，年龄≥60岁、血清肌酐≥100μmol/L、高血压和冠状动脉多支病变是肾动脉狭窄的危险因素。

    2.4  本组92例3支血管病变中合并肾动脉狭窄35例，78例2支血管病变中合并肾动脉狭窄18例，146例1支血管病变中合并肾动脉狭窄20例。经检验，冠心病及冠状动脉病变的严重程度与肾动脉狭窄的发生率密切相关，冠状动脉病变程度越重肾动脉狭窄的发生率就越高(χ2=23.437，P<0.001)。

    3  讨论

    肾动脉狭窄可引起慢性缺血性肾病，肾血流动力学显著变化致肾小球滤过率下降，肾功能不全的慢性肾脏疾病，也是继发性高血压和终末期肾病的重要原因之一，但狭窄一旦纠正，肾功能不全和高血压能在一定程度上得以改善［3_4］，因此肾动脉狭窄的早期发现、诊断和治疗十分重要。当前血管多普勒超声、螺旋CT血管成像等多种无创性检测方法的敏感性和特异性均不理想，选择性肾动脉造影仍是确诊肾动脉狭窄的“金标准”。本组对冠心病行冠状动脉造影者同时行肾动脉造影的结果显示：近23%患者同时伴有严重的肾动脉狭窄，与国外报道相似［5～8］，提示冠心病与肾动脉狭窄高度相关。单行肾动脉造影检查，价格较高，且具一定创伤性，难以普及。因此对冠心病患者再行选择性肾动脉造影不仅可提高肾动脉狭窄阳性率，还可节约医疗成本。冠心病是有、无肾动脉狭窄的最重要预测因素，肾动脉狭窄程度与全身动脉粥样硬化程度基本一致，这可能是由于动脉粥样硬化是一种全身性疾病，且冠状动脉与肾动脉血管内径相似，冠状动脉狭窄和肾动脉狭窄常常并存；进一步对冠状动脉病变严重程度不同的各组间肾动脉狭窄发生情况比较还发现，冠状动脉3支病变组为37.2%，肾动脉狭窄的发生情况显著高于冠状动脉单支(13.7%)和双支(23.1%)病变组，可见随着冠状动脉病变的加重，发生肾动脉狭窄的危险性也增大。GROSS等［6］研究发现，肾动脉狭窄常见于冠状动脉疾病者，且有肾动脉狭窄也多合并冠状动脉疾病，其狭窄程度与疾病的严重性相符合。这些报道与本研究均表明，冠状动脉病变对预测肾动脉狭窄具有重要意义，其病变程度与肾动脉病变程度相关。

    本组高血压者肾动脉狭窄发生率(41.1%)明显高于无肾动脉狭窄(15.9%)(P<0.05)，说明高血压不仅是冠心病的危险因素，同时也是肾动脉狭窄的危险因素之一。其原因是①高血压致血管伸张、刺激平滑肌细胞增生，使动脉壁弹力素、胶原及粘多糖增多；②产生内膜层和内皮组织层损伤，胆固醇与低密度脂蛋白易于侵入动脉管壁以及纤维增生而渐致血管壁增厚，管腔狭窄。

    多因素Logistic回归分析显示年龄也是肾动脉狭窄的一个危险因素(P<0.001)。70岁以上者发生率为36.0%；对不同年龄段冠心病者肾动脉狭窄的发生率进行比较发现，各年龄组肾动脉狭窄发生率随年龄增加而上升(P<0.001)，这可能与患者的高密度脂蛋白降低有关。回归分析同时显示血清肌酐也是肾动脉狭窄的一个危险因素，由于它主要由体内肌肉组织分解代谢产生，而且每天产生较恒定并经肾小球滤过，不被肾小管重吸收，故血清肌酐能较好反应肾小球滤过功能与肾脏排泄作用，因此当肾动脉狭窄引起肾小球滤过血液相对减少时，则可降低血清肌酐的清除，从而致其水平升高，因此血清肌酐可否同时作为肾动脉狭窄一个间接诊断有待进一步研究。

【参考文献】
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