有开腹手术史行腹腔镜胃肠手术的经验与技巧

　作者：钱峻，汤黎明，朱 杰，刘 意    作者单位：南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏 常州，213003

　【摘要】  目的：探讨有开腹手术史的患者行腹腔镜胃肠手术的可行性与技巧。方法：回顾分析8例有开腹手术史的患者再次行腹腔镜胃肠手术的临床资料。结果：除1例患者因腹腔广泛粘连中转开腹手术外，其余患者均在腹腔镜下完成粘连松解及相应的胃肠手术，无手术并发症发生。结论：有腹部手术史的患者仍可行腹腔镜胃肠手术，但应做好术前评估及中转开腹的准备

　【关键词】  胃肠外科手术；肠粘连；腹腔镜术

 　The experience and skills of laparoscopic gastroenteric surgery for patients with previous laparotomy QIAN Jun,TANG Liming,ZHU Jie,et al.Dept.of Gastrointestinal Surgery,the Second People's Hospital of Changzhou,Nanjing Medical University,Changzhou 213003,China

    【Abstract】  Ｏbjective:To discuss the feasibility and skills of laparoscopic gastroenteric surgery for patients who had a previous history of laparotomy.Methods:Laparoscopic gastroenteric operations were performed in eight cases who had a previous history of laparotomy from Jan.2008 to Oct.2008,and the data were analyzed and followed up.Results:The lysis of intestinal adhesion and gastroenteric operations were successfully performed under laparoscopy in seven cases,one case was converted to open surgery because of widely tight adhesion.No postoperative complications occurred.Conclusions:People who had a previous laparotomy still have an opportunity to undertake laparoscopic gastroenteric surgery,but the feasibility should be estimated before operation and the surgeon should have preparation of converting to open surgery.

    【Key words】  Gastrointestinal surgical procedures;Intestinal adhesion;Laparoscopy

    腹部外科手术后约90%的患者会发生肠粘连［1］，腹腔镜开展早期，此类患者属手术禁忌证。随着腹腔镜技术的普及和临床经验的积累，腹腔镜手术适应证逐步扩大。我院2008年1月至11月已为50余例患者行腹腔镜胃肠手术，其中8例有开腹手术史，7例患者最终顺利完成腹腔镜胃肠手术，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组8例患者中男3例，女5例，46～72岁，平均54.3岁。既往手术病种：阑尾切除术1例，子宫次全切除术2例，胆囊切除术2例，一侧附件切除术1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术1例，外伤性肠破裂修补术1例。上次手术时间距此次入院时间8个月～10年，均无肠梗阻发作史。

    1.2  方法

    1.2.1  手术方式  本次行腹腔镜胃大部切除术1例（十二指肠球部溃疡穿孔修补术史），根治性右半结肠切除术3例（阑尾切除术、子宫次全切除术、胆囊切除术史各1例），直肠癌根治术2例（一侧附件切除术1例，胆囊切除术1例），根治性远端胃大部切除术1例（子宫次全切除术史），根治性左半结肠切除术1例（外伤性肠破裂修补术史）。

    1.2.2  手术方法  采用气管插管全身麻醉，术前B超探查原手术切口部位和脐孔周，并结合既往病史及腹部触诊情况评估肠粘连程度。术中于原切口外侧5cm处开放式或半开放式置入气腹针，建立气腹后置入Trocar作为腹腔镜孔。根据腹腔镜探查的腹腔粘连情况，先选择两处无粘连区作为Trocar穿刺孔。放置Trocar后分别用电凝钩及超声刀切断粘连，原则上只分离影响腹腔镜观察及手术的网膜和肠粘连，不影响手术操作或不至于引起术后肠梗阻的粘连不予分离。粘连分离后再于腹壁穿刺2个Trocar以便施行相应的胃肠手术。对分离粘连过程中疑有肠壁浆肌层损伤的部位先用钛夹标记，在手术结束前通过腹壁取标本的小切口用30薇乔线修补缝合。在粘连分离面涂抹几丁糖等药物防止和减轻术后肠粘连。

    2  结  果

    除1例有外伤性肠破裂行修补术的患者因腹腔及肠曲间广泛粘连，腹腔镜分离困难中转开腹外，其余患者均在腹腔镜下顺利完成粘连分离松解以及相应的胃肠手术，无肠漏、肠梗阻等术后并发症发生。

    3  讨  论

    有腹部手术史的患者需要再次腹部手术时，有些患者要求得到腹腔镜微创治疗，但由于这类患者多数存在腹腔粘连，在微创外科开展早期，一度被列为手术禁忌［２］。随着腹腔镜器械的革新，手术技术的进步，腹腔镜适应证逐步放宽，有腹部手术史的患者不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证。目前临床开展较多的是有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术，主要是由于腹腔镜胆囊切除术开展较早，技术成熟，难度相对较低，需要的手术空间及受到既往手术的影响较小。而腹腔镜胃肠手术本身具有相当的难度，涉及的手术区域广泛，以往开腹手术所致的腹腔粘连往往破坏了正常的解剖结构，影响了术野暴露，阻碍器械操作，给手术带来难以预料的困难，因此限制了此类手术的开展。

    尽管腹腔镜胃肠手术适应证在逐步放宽，但选择有腹部手术史的患者进行腹腔镜胃肠手术仍应十分慎重。我们选择此类患者时，一般考虑的因素有：（１）既往病史：既往接受过大型腹部手术、有多次腹部手术史、或有过弥漫性腹膜炎的患者，腹腔粘连可能广泛、严重，对此类患者施术应慎重；本组1例有过外伤性肠破裂的患者由于腹腔广泛粘连，镜下分离困难，最终中转开腹；（２）尽量选择本次手术区域与上次手术区域不同的患者：例如既往有上腹部手术史的患者，若本次所行的是下腹部腹腔镜手术，则由于粘连多集中在上腹部，对下腹部手术的影响相对较小；（３）本次手术距上次腹部手术最好在半年以上：因为随着时间推移，上次手术炎症反应所致的粘连多可吸收或变成膜性粘连，便于术中分离；（４）上次手术后最好未发生过肠梗阻：如果患者有过反复多次的肠梗阻发作，一般提示肠粘连较重，镜下分离可能较困难；（５）术前腹部检查结合B超探查评估粘连程度：腹部触诊若扪及切口下方有难以推动的团块，多提示此处腹壁粘连，并可初步判断粘连团块的大小。另一个判断切口及脐下方有无肠粘连的方法是术前行B超探查，文献报道超声检查诊断脐孔和腹壁切口下粘连的特异性及准确性高达90%以上［３］。

    此类患者手术时应注意的事项有：（１）腹部穿刺口的选择：第1穿刺口一般作为视镜通道，穿刺成功与否十分重要；由于原手术切口下方多有肠管及网膜粘连，故此穿刺口应距离原切口2～5cm为宜，术前B超探查有助于避开粘连区域；若常用的脐孔附近有粘连，则宜另选无粘连部位穿刺，或开放式或半开放式建立气腹；（２）建立气腹后判断腹腔粘连及手术难度：视镜进入腹腔后，首先要判断腹腔的手术环境，以决定是否中转开腹；遇腹腔内广泛粘连且粘连情况复杂，镜下分离粘连几无成功的可能，或者所需要切除的器官与周围粘连严重，解剖关系辨认不清，影响游离以及淋巴结清扫，或发现穿刺部位已有肠管严重损伤或较大的血管损伤，建议中转开腹手术；（３）术中粘连的分离：腹腔镜下分离粘连需要较高的技巧，目前镜下分离腹腔粘连最佳的工具是超声刀，具有精确的切割作用，产热波及范围一般在2mm内，不会传导损伤周围组织［４］，而且具有良好的止血效果，较之使用电刀，不仅更加安全，而且无烟雾、焦痂，使术野更加清晰；由于腹腔粘连有时范围较广，粘连部位可能位于视镜所在Trocar周围，故从1个穿刺口观察粘连往往不够，可能需要在其他部位穿刺置入腹腔镜，便于从不同角度观察及分离粘连［5］；扶镜助手要灵活持镜寻找粘连组织间隙及无血管区，并利用30°镜的特点多角度观察粘连部位；第一助手也要协助镜下暴露，牵开肠管，提供张力，使粘连分离更加方便安全；粘连部位远离手术操作区域，且不会引起肠梗阻，我们一般不予以分离，因为扩大分离范围可能会损伤更多的肠管，也可能会因为术后形成新的粘连导致肠梗阻；（４）胃肠手术的技巧：腹腔镜胃肠手术本身相当复杂，而腹腔粘连可能会破坏正常的组织间隙及常用的手术入路，使手术更加困难，所以手术医师要有扎实的开腹胃肠手术基本功和丰富的开腹手术经验，并熟悉腹腔镜下的解剖，掌握熟练的腹腔镜操作技术，充分发挥腹腔镜的放大作用和能够到达狭小隐蔽部位的优点，细致观察组织结构，寻找解剖间隙，排除粘连带来的干扰，避免进入错误的解剖平面。如果传统的手术入路已被破坏，则应寻找新的进入组织间隙的途径，避免误伤重要的血管和组织，使手术顺利进行；（５）防止肠漏和术后再粘连：分离肠粘连的过程中可能会忽略一些肠壁浆肌层的损伤，而这些损伤可能会导致术后肠漏。由于胃肠腹腔镜手术通常在腹壁开一小切口取出标本或做消化道重建的吻合，我们对于分离粘连时怀疑肠管有损伤的部位，先上一钛夹做标记，然后开腹后提出切口外进一步检查及修补。我们推荐关闭切口前在粘连分离面涂抹几丁糖等药物防止和减轻术后肠粘连，并在关闭该切口后再次形成气腹对腹腔进行全面检查，以发现可能忽略的隐患。

    总之，有腹部手术史的患者行腹腔镜胃肠手术是可行的，但要严格掌握适应证。只有做好术前评估及充分的准备工作，具备娴熟的腹腔镜胃肠手术技能，掌握镜下分离粘连的技巧，为此类患者施行腹腔镜胃肠手术才是安全和有效的。

【参考文献】
［1］ Ellis H.The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction［J］.Eur J Surg,1997,557（suppl）:59.

［2］ 李全福，马会敏，张新江.腹腔镜技术与腹部手术史、肥胖、妊娠［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2004，9（2）：118120.

［3］ 刘嘉林，余小舫，鲍世韵，等.有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值［Ｊ］.中华消化内镜杂志，2006，23（1）：1922.

［4］ 李前，王存川，吴东波，等.超声刀在腹腔镜肠粘连松解术中的应用［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志，2005，12（1）：7173.

［5］ 张春英，司亚卿，张运栋.腹腔镜在腹部再手术中的应用分析［Ｊ］.河南外科学杂志，2006，12（4）：1415.