立普妥治疗40例颈动脉粥样硬化斑块临床观察

　作者：段圣杰 李昆屯 任旭 琚小红 胡晓雁 刘晗睿    作者单位：1 中南大学湘雅二院(410011) 2 长治医学院附属和济医院神经内科

　【摘要】  目的：本研究旨在较长期随诊观察立普妥(阿托伐他汀钙)对脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的治疗作用。方法：将脑梗死住院患者74例随机分为治疗组和对照组，治疗组给予阿托伐他汀20 mg/d，对照组采用饮食控制或服用烟酸、脂脉康胶囊等非他汀类药物。分别于入院时、治疗第3个月、6个月、12个月动态监测两组患者的血脂水平，并进行颈动脉超声检查评估颈动脉斑块积分。比较两组患者血脂和颈动脉斑块积分的变化。结果：共有74例患者最终完成了12月的随诊观察。其中阿托伐他汀治疗组40例，对照组34例，两组间血脂变化差异无显著性(P>0.05)，而颈动脉斑块积分在治疗6个月以后组间差异有显著性(P<0.05)，两组颈动脉斑块积分(随诊6个月后)与初诊时相比也有显著性差异(P<0.05)，治疗组斑块积分下降，而对照组积分增加。阿托伐他汀治疗组未发现有严重不良反应。结论：阿托伐他汀除有良好的降脂作用外还有延缓甚至减轻动脉粥样硬化的作用，如无严重不良反应应坚持长期用药。

　【关键词】  阿托伐他汀；颈动脉斑块；脑梗死

　The Clinical Observation of Atorvastatin on 40 Cases of Carotid Atherosclerosis in

    Cerebral Infarction Patients

    Duan Shengjie,Li Kuntun,Ren Xu,et al.

    Second Xiangya Hospital,Central South University

    Abstract  Objective:To observe the effect of atorvastatin on carotid atherosclerosis in cerebral infarction patients.Methods:74 cases patients with cerebral infarction were divided into two groups randomly.40 patients were treated with atorvastatin(20mg)per night for 12 months.The rest of patients were treated without atorvastatin,and considered as control group.The fasting blood lipid level and carotid artery plaques score were measured at the beginning of the study (as baseline)and 3、6、12month after treatment in both groups.Results:There was no significant difference between the two group on the levels of blood Tch、TG、HDL、and LDL at all time points(P>0.05).However,there is statistically significant difference on the carotid artery plaque score between treated and untreated groups at both 6 and 12-month time points.In atorvastatin-treated group,the plaque scores of the patients were decreased while those of control group showed an increased level(P<0.05). Conclusion:This study suggested that atorvastatin could possibly delay the progression of carotid artery atherosclerosis in addition to their lipid-lowering effects.

    Key words  Atorvastatin;Carotid artery plaque;Cerebral infarction

    颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病之间有密切的关系，积极治疗颈动脉粥样硬化可以降低脑卒中的发病率、致残率。研究表明阿托伐他汀通过其降脂作用外的效应可以降低脑卒中、冠心病的发病率［１］。本研究旨在较长期随诊观察阿托伐他汀对脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的作用。

    1  资料与方法

    1.1  病例选择

    2007年1月～2007年12月在长治医学院附属和济医院住院的脑梗死患者进行颈动脉超声检测的共210例，其中颈动脉斑块阴性者60例，颈动脉斑块阳性者150例。脑梗死的诊断符合第四届全国脑血管病会议诊断标准，排除心源性脑栓塞和无症状性脑梗死。全部病例均行头颅CT或MRI扫描有明确的梗死部位及相应神经系统体征。对所有入选患者的高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒及既往心脑血管病史等进行详细询问，随机分为治疗组和对照组,有严重心、肾、肝脏疾病者予以排除。

    1.2  方法和临床研究指标

    所入选的颈动脉斑块阳性脑梗死患者150例最终共有74例完成为期1年的随诊观察。其中男性50例，女性24例，年龄46岁～77岁，平均(67.3±7.5)岁。治疗组40例，对照组34例，治疗组予阿托伐他汀20 mg/d，并依病情需要正规应用抗高血压、降血糖或抗血小板药物，监测肝功能，若有肝功能明显异常或其他严重并发症则予以排除。对照组不予阿托伐他汀治疗但正规服用其他药物，血脂异常时调整饮食结构并服用烟酸或脂脉康胶囊等非他汀类降脂药物。两组患者入选时年龄、性别、心血管危险因素等组间比较无显著性差异。入选的74例患者均行颈动脉超声检查。患者平卧头部向检查对侧轻度外展，探头置于颈部纵横扫描，仔细检查双侧颈总、颈内、颈外动脉有无斑块并测定各斑块的最长径和斑块厚度(mm)，斑块厚度定义为内膜一动脉腔界面至中外膜界面的距离。我们评估双侧颈动脉粥样硬化严重程度时采用斑块积分法，斑块积分是定量测定颈动脉损伤的一种标准方法，有良好的可重复性并可作出精确的测量:计算颈内、颈外、颈总动脉各斑块厚度(mm)的总和即一侧a+b+c…+对侧颈动脉斑块积分，斑块长度不计入积分。血脂测定:禁食12 h空腹肘静脉取血5 mL，测定血胆固醇(TCHol)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL)和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL)浓度(mmol/L)。采用门诊和再入院等方式进行为期3月、6月、1年的病例随诊。

    1.3  统计学处理

    所有观测指标数据均以x±s表示，组间均数比较用t检验，治疗前后比较用配对t检验，率的比较用χ２检验。应用SPSS10.0统计软件进行统计分析。

    2  结果

    2.1  血脂变化

    (1)初诊时各项血脂水平组间比较无显著性差异。(2)治疗组、对照组在第3、第6、第12个月各次复诊时血TChol，TG，HDL，LDL水平与初诊时相比有显著性差异，各次复诊组间比较无显著性差异见表1。表1  治疗组与对照组血脂水平的变化

    2.2  颈动脉斑块积分变化

    (1)初诊时颈动脉斑块积分值组间比较无显著性差异。(2)治疗组在第6、第12个月各次复诊时颈动脉斑块积分减低与初诊时相比有显著性差异 (P＜0.05)。(3)对照组在第6、第12个月各次复诊时颈动脉斑块积分增加与初诊时相比有显著性差异(P＜0.05)，第6、第12个月时颈动脉斑块积分组间比较有显著性差异(P＜0.05)，见表2。表2  治疗组与对照组颈动脉斑块积分的变化

    3  讨论

    动脉粥样硬化是最常见的全身性动脉系统血管性疾病，病变主要累及全身大、中动脉(包括外周动脉)。由于颈动脉是人体较大的浅表血管，可被多普勒超声仪器探测到，可定量地检测颈动脉斑块。高分辨率B型超声检查为我们提供了一种可定量评估动脉壁厚度以及动脉粥样硬化进展的非侵入性检查方法。颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)被认为是动脉硬化严重程度的参考指标。人类离体颈动脉研究表明IMT可被B型超声精确测定［２］，这种方法被证明有高度可重复性，正是由于这种优点超声检查被用来观察动脉粥样硬化随时间推移而逐渐加重的过程［３］。颈动脉粥样硬化与冠心病、脑梗死、脑出血均显著相关。脑卒中的发生率随颈动脉狭窄程度加重而上升，且与斑块的稳定性相关［４］。颈动脉严重狭窄的患者(狭窄程度>70%)进行颈动脉内膜切除术或球囊扩张/支架术有益，但均存在一定的手术风险，临床上受到一定的限制，不得不手术时才被采用。立普妥为3羟基3甲基戊二酞辅酶A(HMG-coA)还原酶抑制剂是临床常用的降脂药物，可有效降低TCh，LDL，中度升高HDL及降低TG。他汀类药物的非降脂作用主要有［５］：(1)改善血管内皮功能；(2)抑制动脉粥样硬化斑块的炎症反应；(3)增加斑块的稳定性；(4)抑制血栓形成；(5)抑制平滑肌细胞增殖、促进细胞凋亡等。本组研究未见立普妥的严重不良反应，治疗组血脂在用药后3个月即维持于一稳定水平(Tchol，TG，LDL水平下降而HDL水平上升)。治疗3月随诊时斑块积分均值虽有上升但与初诊比较无显著性差异(P>0.05)，在应用立普妥6个月后颈动脉斑块积分呈现出下降趋势。颈动脉斑块积分变化与血脂的变化并不是同步发生的，斑块积分变化延迟于血脂的变化。对照组各次复诊血脂变化与治疗组相比无显著性差异，但斑块积分在增加，提示动脉粥样硬化程度在加重。斑块积分于6个、12个月时组间差异显著。可以认为治疗组颈动脉斑块积分变化是由立普妥的非降脂作用所致。另外本研究发现治疗组在6个月后立普妥方表现出抗动脉粥样硬化效应，与Hegland等的研究结果一致［６］，提示应用立普妥治疗动脉粥样硬化需坚持长期用药的原则。

    颈动脉斑块积分是临床定量评估颈动脉粥样硬化的有效指标有良好的重复性和准确性。无症状、有症状脑梗死的发生率随斑块积分增加而增加，尤其是当积分>5.0时。颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一个组成部分，在有颈动脉粥样硬化斑块的脑梗死患者长期加服他汀类药也许确实能够减轻甚至逆转颈动脉粥样硬化的进展，稳定低、中等回声斑块或溃疡斑块等不稳定斑块的表面，对于降低心脑血管病的发生和复发率可能有所帮助。

【参考文献】
［１］ Sacco RL,Benjamin EJ,Broderick JP,et al.American Heart Association Prevention ConferenceIV.Prevention and rehabilitation of stroke risk factors.Stroke,1997,28:1507～1517.

［２］ Pignoli P,Tremoli E,Poli A,et al.Intimal plus medial thickness of the arterial wall:A direct measurement with ultrasound imaging.Circulation,1986,74:1339～1346.

［３］ Bond MG,Insuli W,Gardin JF,et al.Reliability of B-mode ultrasound in measuring small carotid artery plaques(abstract).C irculation,1984,70(suppl2):162.

［４］ Janders S,Sitzer M，Wendt A,et al.expression of tissue factor in high-grade carotid artery stenosis.association with plaque destabilization.Stroke,2001 32(4):850～854.

［５］ Vaughan CJ,Murp MB,Buckley BM.Statins do more than just lower cholesterol.Lancet,1996,348:1079～1082.

［６］ Hegland O,Dickstein K,Larsen JP.Effect of simvastatin in preventing progression of carotid artery stenosis.Am J cardiol,2001,87(5):643～645.