（本文作者：河南省中医院 孙永强等）
慢性骨髓炎是由各种原因导致病原菌对骨膜、骨质、髓腔及周围软组织侵袭和破坏而成。随着CT、MR I及彩超的普及, 可早期发现急性化脓性骨髓炎的病变。在CT、彩超引导下的脓肿穿刺病源学检查, 穿刺引流治疗, 使急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和疗效大大提高。但慢性骨髓炎仍是骨科研究热点病种。本文将围绕感染控制, 病灶清除, 缺损修复三个环节, 对慢性骨髓炎的新疗法作用机制进行分析。
1 感染控制
1.1 病原菌 近年来抗生素的不合理应用, 使慢性骨髓炎致病菌种类发生变化, 产生细菌变异, 细菌耐药。目前发现,铜绿色假单胞菌感染率已由第3位上升到第2位, 说明球菌感染率下降, 革兰氏阴性菌感染率明显上升, 内源性“正常菌群”及周围环境中的“条件致病菌”已成为化脓性骨髓炎的主要致病因素。近年发现的“L”型细菌是敏感细菌的细胞壁部分或全壁缺失而产生的变异菌, 具有往复返祖的生化还原特性。当患者抵抗力下降, 或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内浓度下降时, 可返祖成金黄色葡萄球菌, 使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管, 压迫滋养毛细血管, 使小静脉回流障碍, 从而引发骨组织正常代谢障碍, 导致破骨细胞和成骨细胞的过度活跃, 使骨的破坏吸收和再生修复失去动态平衡, 是引发慢性骨髓炎一系列病理变化的根源。
1.2 抗感染药物 近年细菌耐药、变异, 给临床选药带来较大困难。利福平和几丁糖联合使用, 为慢性骨髓炎提供了新选择。利福平对金黄色葡萄球菌和“L”型细菌具有双重杀灭作用, 能缓解骨性剧痛。几丁糖又名甲壳素, 从昆虫和甲壳类动物的外壳中提取, 具有广谱抗菌, 缓解骨感染作用; 与利福平联合使用, 能增加利福平的抗菌效力, 并减少对肝脏的毒性作用; 几丁糖在窦道和创面的局部运用, 可促进血管平滑肌及血管内皮细胞再生, 改善血液循环, 促进伤口愈合。对四肢创伤性骨髓炎, 若无明显皮肤软组织缺损, 内固定恰当者, 早期口服利福喷丁(一种新型半合成利福霉素, 比利福平具有更强的亲脂性, 具有广谱抗菌作用) 能及时扭转病情, 避免病情恶化, 最终达到治愈。
1.3 抗感染药物的给药方式
1.3.1 局部载药缓释系统 慢性骨髓炎病灶局部给药, 病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍。血清浓度低, 可避免全身毒副作用。缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题, 已成为目前研究的热点。从最初的PMMA抗生素链株, 明胶海绵, 乳酸聚合物, 载药基质明胶, 到多孔玻璃陶瓷, 羟基磷灰石, 最后到磷酸钙人工骨, 历经了不断完善和创新过程。自固化磷酸钙骨水泥颗粒有直径200～300μm的微孔, 吸水性好, 对加入的抗生素不敏感, 可任意加入抗生素并可使用较高浓度, 可降解, 组织相容性好, 其细小颗粒可填至病灶盲端而使杀菌作用更为有效, 是一种良好的抗生素局部缓释载体。
1.3.2 介入治疗 在CT引导下, 将抗生素用微量注射泵持续给药引流, 提高局部病灶给药浓度, 对反复发作又未见明显死骨形成的骨与软组织感染, 提供了一种新的治疗途径。
1.3.3 局部持续灌洗 封闭式强负压持续引流, 可有效解决以往局部持续灌洗的弊端。该法应用Coldex材料(主要成分为聚乙烯酒精泡沫块) 封闭引流, 使病灶与外界隔绝, 杜绝了创口再感染的可能; 其海绵状结构, 持续强负压引流, 不易堵孔, 可即时引流出病灶渗出物, 消灭死腔, 清除血肿;在强负压作用下, 病灶区血供明显增加, 肉芽组织生长明显。
1.3.4 关节镜治疗 对合并化脓性膝关节炎的股骨下端慢性骨髓炎, 采用关节镜下治疗, 可引流脓性关节液, 彻底切除病变滑膜, 直视下摘除死骨, 清除窦道, 并置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小, 术后关节粘连少, 可多次手术的优势。
1.3.5 碘伏持续湿敷法 将骨髓炎病灶清创后开放, 行碘伏持续湿敷, 再行植骨的方法, 可提高慢性胫骨骨髓炎的治愈率。
2 病灶清除
彻底清除病灶处死骨及周围血运较差的炎性瘢痕及纤维化组织, 清除骨髓腔内炎性组织, 是慢性骨髓炎最有效治疗手段。如何把握病灶清除尺度, 国外学者研究表明, 骨边缘切除大于5mm者无复发, 小于5mm者复发率为28%。
3 缺损修复
慢性骨髓炎病灶清除后, 遗留的骨及皮肤软组织缺损,以往采用皮瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣填充、移植, 但存在死腔残留, 供区损伤, 手术复杂, 取材有限, 须分次手术等问题。重组合人工骨是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料,如含有硫酸妥布霉素的磷酸钙骨水泥, 除有局部抗生素缓释作用外, 其自固化性能可充填及修补病灶清除后的死腔和缺损, 其微孔结构可诱导新骨生成, 并可加强骨的力学性能,耐压, 防止病理性骨折。负载妥布霉素的硫酸钙, 是一种结构一致的晶体, 在植入体内30～60 d内可被完全吸收, 其降解率与局部血管长入、新骨形成的速度一致, 具有良好的生物相容性、生物降解性和骨传导作用。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者, 再行皮瓣覆盖, 特别是肌皮瓣覆盖, 可改善局部血液循环, 增加局部抗感染能力, 在炎症消退后还可以促进骨组织愈合。运用重组合人工骨治疗慢性骨髓炎合并骨缺损者, 可在病灶清除后一期植骨, 有效恢复患肢功能, 减少感染复发, 避免二次或多次手术。
