作者：李志杰 张春江 刘枫林 刘宇光 作者单位：646000 四川省泸州医学院附属医院
【摘要】 目的 探讨移植肾积水治疗方法的选择，提高移植肾积水的临床治疗效果。方法 回顾总结收治的18例肾移植移植肾积水的诊断、治疗及预后等临床资料。结果 18例中只有3例能经膀胱镜逆行置管扩张治疗，并反复2～3次，移植肾好转或治愈，慢性移植物失功1例。膀胱翻瓣成形与移植肾盂或输尿管再吻合术5例，膀胱输尿管再吻合2例，这7例术中移植肾损伤1例，术后伤口感染2例，尿漏2例，慢性移植物失功2例。自体输尿管与移植肾盂或输尿管吻合7例，治疗成功，无外科并发症，慢性移植肾失功1例。结论 移植术后移植肾积水，应先试行经膀胱镜等微创途径置管扩张及内引流治疗，其次考虑外科手术治疗。经腹腔移植肾盂输尿管与自体输尿管再吻合术，对肾干扰小，术后并发症少，可为开放手术治疗移植肾积水的优先选择。
【关键词】 输尿管梗阻；肾积水；手术方法；肾移植
肾移植术后肾积水是肾移植术后常见外科并发症，也是移植肾慢性失功，影响移植肾有功能存活率的一个主要原因。恰当地选择治疗方案对预后有直接关系。自2006年11月以后，笔者收治了肾移植术后肾积水18例，以自体输尿管与积水的肾移植肾盂或输尿管再吻合，治疗效果好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 移植肾输尿管积水患者18例，男12例，女6例；年龄11～61岁，平均45岁。发生在术后6个月～3年。18例患者，1例有再次手术探查及肾周积液史，术后肾周积液3个月自行消失，1例肾周积液4cm×6cm×5cm，术后3周经B超定位下穿刺抽液治疗。
18例中有5例术中精索或子宫韧带未切断。就诊时，Scr均超过300μmol/L。最高者达860μmol/L。肾盂输尿管积水的原因诊断：吻合口狭窄10例，精索压迫1例，输尿管远端与周围组织粘连6例。其中1例以畏寒、发热、尿少入院，诊断为输尿管急性梗阻合并感染，移植肾积水。急诊手术证实为“吻合口狭窄梗阻泥沙样结石，移植肾积脓"。17例患者均经过B超、X线、CT和（或）MRI等检查明确诊断。
1.2 治疗经过 18例均试行软性或硬性膀胱镜逆行插管扩张内引流。仅3例逆行插管成功，留置双“丁”导管（1例1次留置2根双“丁”）。3～6个月后拔除，但过3个月复查时见移植肾积水复发。遂再次逆行插管。1例重复置管2次，2例重复置管1次。2例肾积水治愈，肾功能良好。1例积水好转，但因慢性移植物失功而切肾。
余14例均以开放手术治疗。依原切口下2/3切入，再向腹正中线横向延长切口。约10～15cm，均横断腹直肌。7例在腹腔外游离、探查寻找积水的输尿管或肾盂。术中发现2例为输尿管膀胱吻合口狭窄。其中1例术中发现并有泥沙样结石，横断输尿管后清除泥沙，并有脓尿50ml流出。这2例探察后可见移植输尿管长度尚好，在输尿管远端横断后，将输尿管膀胱原吻合口关闭。充分游离膀胱，在接近输尿管处，另外做膀胱切口，将输尿管膀胱重新吻合。1例输尿管条件较好与膀胱再吻合时仅置放一根双“丁”导管作支架并内引流。另1例吻合时置F10 Foley管作支架经膀胱、皮下、皮肤，另穿孔引出。5例探查发现移植输尿管与周围粘连4例，精索压迫输尿管，输尿管因长期压迫炎性增生管腔狭窄1例。这5例分离后输尿管过短，或只剩下肾盂输尿管连接部，遂将膀胱充分游离舌状翻瓣切开，管状缝合，与过短的输尿管或肾盂输尿管连接部缝合，即Boari术。必要时悬膀胱于腰大肌以减少吻合口张力。吻合时置F10～14Foley管作支架经膀胱、皮下、皮肤，另穿孔引出。术中有1例发生移植肾下极实质裂伤。以脂肪填塞并缝扎压迫止血。
另外，7例术前静脉肾盂造影，核磁共振水成像或CT检查显示积水明显（肾门向后，向内）。遂以同上方法切开皮肤皮下后，经腹腔内手术。无须探察梗阻的输尿管。适当游离自身输尿管，近端结扎。注意保护输尿管的血液供应。以细针穿刺核实积水肾盂或输尿管，就近与自体输尿管远端端侧吻合，吻合时使用3～5#可吸收肠线。以双“丁”管作支架并内引流。术中必要时旋转手术台一定角度以利手术操作。吻合口附近置乳胶管引流一根，另从皮肤穿孔或从切口引出。
2 结果
18例仅3例微创逆行插管成功，留置双“丁”导管（1例1次留置2根双“丁”）扩张并内引流3～6个月后拔除。3个月复查时见移植肾积水复发。遂再次逆行插管。1例重复置管2次，2例重复置管1次。2例肾积水治愈，肾功能良好。1例积水好转，但因慢性移植物失功而切肾。膀胱翻瓣成形与移植肾盂或输尿管再吻合术治疗5例，膀胱输尿管再吻合2例。这7例术中移植肾损伤术1例，术后伤口感染2例，尿漏2例，1例术后有返流性肾积水，慢性移植物失功2例。自体输尿管与移植肾盂或输尿管吻合7例，治疗成功，无外科并发症，慢性移植肾失功1例。
3 讨论
肾移植术后肾积水这一术后常见并发症，如不能及时和恰当治疗，可会引起移植肾功能的损伤甚至移植肾失功［1-3］。本组显示最主要的病因是输尿管膀胱吻合口梗阻，与文献报道相同［1］。其次为输尿管炎性疤痕粘连或输尿管过长扭曲粘连。还可见精索或卵圆韧带压迫，输尿管结石等原因。微创肾镜或软性膀胱镜用以治疗肾移植术后肾积水，可使一部分患者免受手术之苦，容易被患者接受［3］。遗憾的是肾移植术后肾积水大多是由于输尿管机械性梗阻，往往由吻合口狭窄或炎性疤痕粘连或未切断的精索或卵圆韧带压迫所致，大部分病例根本无法使用这些微创治疗手段。或者置管梗阻部位扩张后仍反复复发。也有的在治疗过程中损伤输尿管仍不得不改为手术方法治疗。本组17例仅3例微创逆行插管成功。因此，手术治疗仍是最可靠最有效的方法。但是手术方法的选择值得探讨和研究。经腹膜外膀胱翻瓣成形与移植肾盂输尿管吻合术和输尿管膀胱再吻合术，对移植肾干扰大，手术并发症多，如伤口感染、尿漏、吻合口狭窄、输尿管反流等，对移植肾长期预后并不理想。一些学者认为自体输尿管与积水的肾盂或输尿管再吻合是经腹手术，会引起腹腔并发症增多，一旦腹腔内尿瘘形成会引起严重后果，因此没能大胆选择此术后。有报道以自体输尿管修复移植肾输尿管并发症取得满意的临床效果，认为选择自体肾盂输尿管重建尿路是实用可行的。本组7例取得很好的治疗效果，没有1例发生手术并发症。经腹自体输尿管与移植肾盂输尿管吻合术，最困难的一点就是寻找积水肾盂或输尿管。因为本组选择的病例一般都是肾积水明显，肾门偏向内侧或后侧，在术中耐心寻找一般不难发现。根据影像资料判断积水的肾盂输尿管位置，以手指抚按，判断肾动脉位置并避免损伤。以细针穿刺证实积水肾盂或输尿管位置后，切一小口约0.5～0.8cm与自体输尿管吻合。判断好吻合口位置再游离自体输尿管，不要过多游离。游离自体输尿管时注意多保留输尿管周围组织及血管。吻合时，放置双丁导管作支架，一端置于肾盂，一端置入膀胱。术后2～4周经膀胱镜取出。移植术后移植肾积水，应先试行经膀胱镜等微创途径置管扩张及内引流治疗。如不能成功，则考虑外科手术治疗。经腹腔移植肾盂输尿管与自体输尿管再吻合术，对肾干扰小，术后并发症少，可为开放手术治疗移植肾积水的优先选择。但对肾门向外的移植肾积水，这种方法手术难度大，选择这一术式并不适合。
【参考文献】
［1］ Bhayani SB，Landman J，Slotoroff C，et al. Transplant ureter stricture：Acucise endoureterotomy anh ballon dilation are effective.J Endourol，2003，17：19-22
［2］ Lojanapiwat B，Mital D，Fallon L，et al. Management of ureteral stenosis after renal transplantation. J Am Coll Surg，1994，179：21-26
［3］ Schult M，Kuster J，Kliem V，et al. Native pyeloureterostomy after kidney transplantation：experience in 48 cases. Transplant Int，2000，13（5）：340
