目前治疗乳腺癌仍以外科手术为主的综合治疗,随着对乳腺癌生物学特性的进一步深入认识,乳腺癌的手术范围日趋缩小,改良根治术已成为I期、II期乳腺癌主要的手术模式,而且保留乳房的乳腺癌切除术也越来越多;缩小手术范围旨在减少其术后并发症,提高生存质量,这决不意味着手术越来越简单,而是越来越精细,但腋窝淋巴结清扫术仍为乳腺癌手术的重要部分。若在进行腋窝淋巴结清扫术中丧失胸前神经(ATN)及肋间臂神经( ICBN) ,患者术后胸大肌或胸小肌萎缩,患侧上臂腋后侧皮肤常有疼痛及感觉障碍。从而影响患者术后生存质量。2003年6月至2007年5月期间对75例乳腺癌改良根治术患者施行保留ATN及ICBN,共60例,取得了良好的效果,现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 我院2003年6月至2007年5月Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌住院手术患者150例,皆为女性。(按国际抗癌联盟UICC临床分期为标准)左右两侧无差异,年龄23岁～75岁,中位年龄41岁,将其随机分为两组,每组75例,实验组拟行保留ATN及ICBN的乳腺癌改良根治术75例,其中2例术中出现腋窝淋巴结较大,与ICBN有粘连而放弃保留; 13例由于手术中ICBN较细小或不甚切断而未能保留;行保留乳房的乳腺癌切除术2例,均保留了ICBN,故实际只有60例成功保留ICBN。对照组75例,行常规改良根治术68例,行乳房的乳腺癌根治术7例,均切除了ICBN。150例患者中只有7例行乳癌根治术切断ATN,其余均有效保留ATN。
1. 2 手术方法 在传统改良根治I式Auchincloss的基础上,对腋窝淋巴结清扫入路的显露进行改进。在手术时相当于第2肋间上缘水平劈开胸大肌自然沟,内至胸肋关节,外至胸大肌腱部长8 cm左右,由上向下切断胸大肌锁骨上端约2 cm～4 cm,上、下拉开胸大肌间隙,用小拉钩向外拉起胸小肌,切开Halset韧带,就能满意显露腋静脉胸阔入品及胸肌间脂肪组织,清扫胸大小肌间淋巴结时保留胸肩峰动脉胸肌支及其伴行的胸前神经内侧支(胸内侧神经) ,同时保留外侧支(胸外侧神经) 。清扫腋窝的过程中,先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织,治胸壁由上而下清扫至第2肋间,于前侧胸壁交界处可见一与胸长神经相垂直的神经,自其前方约2 cm～3 cm处穿出肋间,此即为ICBN。再沿此神经自内向外剪开其浅面的软组织,游离至上臂后内侧,将应切除的组织自神经深面清除。若发现腋窝淋巴结肿大或与之有关粘连时,应放弃保留。清扫淋巴组织后把胸大肌断端U形缝合。
2 结果
两组患者1个月、3个月、12个月时上臂内侧皮肤感觉障碍发生情况的比较见表1,实验组患者术后1个月、3个月、12个月时上臂内侧皮肤感觉障碍发生率均较对照组患者为低(均P < 0. 01) 。随访1 个月～3 a,两组患者均未见局部复发。实验组中发生上臂内侧感觉障碍者多于3个月内恢复,而对照组患者于3个月～12个月内症状有所改善,但多难于完全恢复。
3 讨论
3. 1 ATN和ICBN解剖概述 ATN是支配胸大肌、胸小肌的主要神经。它起源于臂丛外侧束的胸外侧神经跨过腋静脉前方后,在胸小肌内侧缘沿肩峰动脉的胸肌支进入胸大肌深面,解剖Rotter淋巴结时注意识别和保护起源于臂丛内侧束的胸内侧神经,自腋静脉内侧沿胸小肌深面向前下走行,穿过胸小肌或绕过胸小肌外缘至胸大肌。ICBN穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,于前、侧胸壁移行处,即胸长神经前方2 cm～3cm,穿出第2肋间,直径约2 mm,自胸外侧静脉前方或后方,横跨背阔肌前缘,进入上臂后内侧,主要颁布于腋窝后方,上臂后内侧皮肤,司皮肤感觉,其范围存在个体差异。一般分为:单干型、单干分支型、II干型、III型等,多科类型以单干分支型和II干型多见。
3. 2 保留ATN在乳腺癌改良根治术和保乳中的意义 Patey术、Auchincloss术和保乳术由于保留了胸大肌或胸小肌,创伤减少,术后外观较好。患肢的活动及负重功能改善,且疗效不亚于Na1 sted术,损伤AN,术后胸肌萎缩,从而失去了保留胸肌的意义。
3. 3 保留ICBN的治疗意义及可行性 以往各型乳腺癌术中常忽略保留ICBN,而切除ICBN后常导致该神经分布区域皮肤感觉障碍或疼痛等。1974年Asso首先阐述了切除ICBN对乳腺癌根治术后患者上肢功能的影响。1984年Granek等将其描述为乳房切除术后疼痛综合征。主要表现为麻木、疼痛感、该综合征往往较顽固,对患者生活质量影响较大。
1989年Vetch等首次命名了由于肋间臂神经切断而引起的肋间臂神经综合征后,保留肋间臂神经已日益受到国内外学者的关注。Roses等报道200例乳腺癌腋窝淋巴清扫术中切除肋间臂神经190例,保留该神经10例,术后臂麻木者153例(76. 5% ) ;疼痛持续者5例(2. 5% ) 。范忠林等报道肋间臂神经切除后上肢皮肤感觉障碍发生率为63. 3% ,而保留组仅为7. 1%。研究表明,保留肋间臂神经术后上臂内侧感觉障碍发生率仅4% ～14. 2% ,多在术后2 周～3 周内恢复。本组保留肋间臂神经60例,上臂内侧及腋部皮肤感觉、麻痛感发生率与对照组相比,差异有显著性( P < 0. 01) ,说明保留肋间臂神经腋淋巴结清扫术可在很大程度上避免了术后的上肢的感觉障碍,而且随访1个月～3 a,未见局部复发病例,因此在不影响根治性切除的前提下,在Ⅰ期、Ⅱ期乳癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经,不光是可行的,而且还明显提高患者的生活质量,在临床应用中有主要意义,推广。
3. 4 手术要点 乳腺癌改良根治术I式Auchincloss至今一直是国内外I期、II期乳腺癌的经典术式。改良根治术因保留胸大肌、胸小肌,胸小肌内侧淋巴组织显露受到限制,淋巴结难以彻底清除,传统术中牵拉胸大肌显露胸阔入口有一定困难,再加上保留ATN和ICBN,这给手术者及助手均带来不便,手术效果受到影响。
2003年以来,我们对乳腺癌改良根治术腋窝清扫术式进行改进,一方面有利于淋巴结的清扫,另一方面更有利于显露腋窝,从而有利于保护肋间臂神经,术后B 超未发现肌肉端面血肿,上肢功能良好,无明显并发症。
