（本文作者：河南省开封市第一人民医院血液科 林立平等）
糖尿病足是糖尿病严重并发症之一,患者因下肢血管、神经病变而表现为下肢冷凉、疼痛、溃疡及坏疽。药物治疗效果差,腔内血管成型术及血管重建术可解除部分患者病痛,但对于下肢血管远端流出道闭塞又不愿截肢或身体状况差不能耐受手术者,治疗非常棘手。血管再生技术是近年来国内兴起的一项新的治疗方法。我院于2004 年12 月—2006年5 月开展了自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足的研究,取得了良好的效果,现将15 例治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 15 例均为我院住院患者,符合WHO 对糖尿病足的诊断标准,男9 例,女6 例,年龄55～76 岁,中位年龄69 岁,糖尿病病程7～22 年。糖尿病足左下肢7 条,右下肢10 条。全部患者均有下肢和(或) 足部发凉、间歇性跛行、足背动脉搏动均消失。发展为静息痛11 例,小腿以下皮肤呈暗紫红色11 例。患足溃疡者5 例,发生干性坏疽者4 例,合并感染者3 例。本组合并冠心病6 例,高血压5 例,血脂异常8 例,全部患者均经2～3 月内科保守治疗效果不佳。
1. 2 辅助检查 (1) 数字减影血管造影(DSA) 检查:15 例经DSA 检查,股动脉闭塞3 例,股深、股浅动脉闭塞8 例,髂外动脉闭塞4 例,15 例均有 动脉以下血管狭窄或闭塞。(2) 末梢血流和踝肱指数(ABI) 测定:用美国产Versalabse 多普勒血流探测仪检测下肢末梢血流,全部患者血流波幅减低,ABI0. 24～0. 63(平均0. 38) 。(3) 皮温检测:用瑞士产PICCOCO 多功能红外线体温仪检测下肢皮温,15 例皮温均降低,为21～33 ℃(平均27. 6 ℃) 。
1. 3 主要临床症状和体征的评分 15 例患者根据其临床症状对移植前后的变化进行评分,评分标准见表1。
1. 4 治疗方法
1. 4. 1 自体干细胞提取: 15 例患者在严格无菌条件下,2 %利多卡因局部麻醉,由双侧髂后上棘采集骨髓200～250 ml(肝素抗凝) 。在百级超净工作台上应用淋巴细胞分离液以梯度离心法进一步分离,配成单个核细胞悬浊液约50 ml 供移植用,计数单个核细胞总数为(4～8) ×108/ml 。
1. 4. 2 自体干细胞移植: 15 例患者中13 例术前30 min 给予吗啡10 mg 肌肉注射,2 例在手术室硬膜外麻醉下进行。将干细胞混悬液沿血管体表投影多点肌肉注射到患肢,注射时相邻两点间距为下肢3 cm、足部1 cm ,每点注射0. 5～1 ml 。单侧移植13 例,共13 条下肢,双下肢移植2 例,共4 条下肢。所有患者均接受一次自体干细胞移植。
1. 4. 3 其他治疗: 给予前列地尔、血塞通等药物治疗。足部溃疡患者定期局部换药及清创治疗,并控制血糖、血压、血脂达标。
1. 5 主要观察指标 术后患者症状、体征改善情况及辅助检查结果,并于术后3 个月进行疗效评价。
1. 6 统计学方法 采用SPSS 10. 0 软件外理,计量数据以均数±标准差(x拔±s) 表示,治疗前后比较采用配对t 检验,P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 移植近期症状与体征变化情况 移植后肢体疼痛、冷感、间歇性跛行均有显著性好转,其中以疼痛缓解最明显。移植后2～14 d 患肢疼痛减轻或消失14 条,7～30 d 患肢冷感明显减轻12 条。3 个月后患者行走间距延长9 例,有效率60 %。移植1 个月患肢皮色均有不同程度的好转13 条,移植3 个月患肢皮色接近正常5 条。2 个坏疽趾在移植后8 周足部坏疽界限清晰,行截趾术,术后创面愈合良好。5 例足溃疡患者在移植后2～3 月溃疡愈合。
2. 2 移植后3 个月各项指标变化 各项观察指标均较移植前有显著性差异。见表2。7 例患者的7 条患肢移植3 个月后行DSA 复查,可见新生毛细血管。
2. 3 不良反应 患者除术后第1～2 天自感下肢胀痛外,无其他不适症状。
3 讨 论
糖尿病足属下肢缺血性疾病,狭窄血管多呈节段性分布,病变严重,发展速度快,常伴有远端流出道血管闭塞。如果缺乏代偿性侧支,治疗效果往往不佳,截肢率高。据统计,每年的截肢患者中约50 %是糖尿病患者。近年来干细胞移植治疗缺血性疾病已为国内外学者关注。动物实验及相关研究表明:骨髓间充质干细胞和造血干细胞在一定条件下可以分化为血管内皮细胞,在血管受损部位形成新生血管。2002 年Tateishi 等在国际上首次报道了应用患者自体骨髓干细胞移植治疗缺血性下肢血管病并取得了成功。此后国内也开始了该项技术的研究和临床应用,并取得了同样的疗效,未发现任何明显的移植相关不良反应,充分说明这一技术具有可行性和安全性。
我科对严重的糖尿病足无法进行介入或血管搭桥手术的患者开展此项技术,也同样取得了较好的效果。本组大部分患者骨髓干细胞移植后,下肢疼痛、冷感减轻或消失,皮温升高、色泽好转,溃疡得到愈合,患者在治疗中末出现严重并发症和不良反应。移植1 个月检测足部末梢血流波幅增加,3 个月ABI 值明显升高。下肢DSA 检查证实有新生侧支血管,充分说明骨髓干细胞移植能有效增加患者下肢血流,促进伤口的愈合,使一部分患者免除截肢。对于已有足部坏疽的患者,骨髓干细胞移植后,截肢平面均有降低,从而提高患者的生活质量。通过临床观察,我们认为干细胞移植最好在肢体出现坏死之前进行较为适宜,一旦出现坏疽,截肢将不可避免。此外,围移植期应给予改善微循环、控制或预防感染、溃疡部位清创、改善营养状况等治疗,为干细胞移植提供一个较好的生长环境,这样有利于干细胞在缺血组织内的存活及扩增,有助于提高移植的效果。对于老年患者移植前可给予重组人粒细胞集落刺激因子刺激骨髓造血,以增加采集物中干细胞数量,减少采集次数和数量。本组患者均在局麻下进行骨髓采集,大部分患者在基础麻醉下进行干细胞注射,操作简便,创伤和痛苦小,患者易于接受。自体骨髓干细胞移植不存在排异和伦理问题, 即安全又减少患者医疗费用。
自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足是一种安全、有效、简便的治疗方法,值得临床应用。由于本组观察时间短,远期疗效有待进一步观察。
