关键词：心血管病学
来源： CHKD期刊全文库《中国心脏起搏与心电生理杂志》2008年第4期
（本文作者：首都医科大学附属北京安贞医院 任学军等）
右室心尖部起搏使得心室激动类似左束支传导阻滞,电激动位置变化导致心室机械收缩的变化,进而影响血流动力学并造成二尖瓣返流。长期右室心尖部起搏可能改变局部心肌的血流灌注和心肌的几何构型,最终影响心室功能。对于右室心尖部起搏不良作用认识的提高,促使人们寻找更好,更符合心脏生理特性的心室起搏模式及起搏部位,来减轻或消除这种不良作用。法国Ela公司最新推出的Ela Symphony D 2450 SR2550 系列双腔起搏器具有双腔起搏系统一项独有的模式转换技术,即AA ISaf－eR,该起搏方式能在AA I和DDD 之间自动转换。
这种自动转换的作用可减少心室起搏的百分比,有益于保护心脏按正常传导的激动顺序收缩。笔者通过临床上使用该类型的起搏器,并观察一些指标,目的是评价AA ISafeR与DDD的不同作用。
1 资料与方法
1. 1 病例选择
2006年2月到2006年9月期间,因病窦综合征置入ElaSymphonyD 2450 DR2550系列双腔起搏器的患者,符合以下条件:符合双腔起搏器置入适应证;患者应具有日常活动的能力;入选患者有能力完成本调查的随访。排除标准:永久性Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞, Ⅰ度房室传导阻滞PR > 350 ms;合并慢性心房颤动(简称房颤)患者。出组标准: DDD起搏者有频繁的与DDD起搏模式相关的综合征,包括①经过各种处理仍频繁发作的起搏器介导的心动过速( PMT) ; ②持续性房颤; ③DDD起搏器术后综合征。AA ISafeR起搏者试验过程中发生永久性房室传导阻滞。导线移位,或经过修复后仍无法正常工作。
1. 2 起搏器模式的转换条件及研究方法
1. 2. 1 模式转换条件 从DDD转换为AA I的条件: ①在DDD模式下,出现连续12个自身下传的QRS波可触发模式转换; ②连续100 个心室起搏之后, 自动从DDD 转换为AA I。AA I转换为DDD的条件: ①在连续12个心动周期中超过3个P波下传受阻; ②连续12个心动周期中连续2个P波下传受阻; ③6个连续的长PR ( PR > 350 ms)或长AR (AR> 450 ms) ; ④ > 3 s的心室停搏。
1. 2. 2 起搏器置入方法 采用右锁骨下静脉穿刺的方法导入起搏电极,右室电极置于右室心尖部,右房电极置于右心耳前壁,根据X线正侧位透视,心电图及电极起搏阈值、阻抗、P波及R波振幅的测试分析确定电极的位置。
1. 2. 3 随机分组与程控 ①分组:随机分为Ⅰ、Ⅱ组, Ⅰ组:首先程控为DDD模式, 3个月随访时程控为AA ISafeR模式,继续随访至6个月; Ⅱ组:首先程控为AA ISafeR模式, 3个月随访程控为DDD模式,继续随访至6个月。②DDD模式程控标准:模式(Mode) :DDD;基础起搏频率: 60次/分;上限跟踪频率: 120次/分;滞后:关闭;休息、运动AV间期: 205 ms ,205 ms;房室延迟: 15 ms;频率平滑: 关闭;模式转换/PMT干预: 打开;频率应答: 关闭;心房起搏: 3. 5 V /不限0. 35ms/不限Bipolar;心室起搏: 3. 5 V /不限0. 35 ms/不限Bipo2lar;心房感知: 1. 0 mV /不限Bipolar;心室感知: 2. 5 mV /不限Bipolar;心室后心房空白期: 150 ms;心室自动阈值:关闭;心房心室自动感知:MonitorMonitor; 预防房颤: 关闭。③AA ISafeR 模式程控标准:在AA I SafeR2 模式时,以上DDD模式参数无需程控,只需将模式改为AA I SafeR2,把以下几项参数核准为如下状态:模式: AA I SafeR2;一度转换状态:静息和运动;最大PR间距/暂停时间: 350 ms, 2 s。④确认起搏器自动诊断分析功能(A IDA)设置为6个月。
1. 3 随访标准
在3个月的随访过程中,记录患者的不适主诉,询问有无因心力衰竭(简称心衰) 、房颤再次入院。对患者进行超声心动图检查。程控随访:首先将A IDA功能所记录的全部资料打印出来,备以后分析;然后,分别测试心房、心室的起搏阈值、导线阻抗及感知;再根据分组情况分别交叉程控为另一种模式DDD或AA I SafeR。
在6个月随访过程中,同样记录患者的前述情况。程控随访亦与前述相同,只是在试验完成后均程控为AA I SafeR模式。
1. 4 观察指标
①不同随访阶段心房、心室的起搏阈值、导线阻抗及感知的变化。②不同随访阶段、不同起搏模式下,心室起搏的百分比。③不同的随访阶段、不同的起搏模式下,模式转换发生的次数、持续时间。④AA I SafeR 模式下, AA I转换为DDD的情况。⑤在两种不同的模式下工作3个月,超声心动图左室舒张末径、收缩末径、左房直径以及射血分数与起搏器置入术前超声心动图比较。
1. 5 统计分析
采用SPSS12. 0统计软件进行数据分析,对呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;对偏态分布的数据用中位数和区间表示,采用秩和检验,以P < 0. 05为差异有显著性。
2 结果
2. 1 一般情况 有35例患者入选,其中3例因为慢性房颤退出研究,另外2例未完成随访退出研究。完成整个观察研究的30例患者,男17例、女13例,年龄68. 73 ±10. 31岁。在6个月的随访中,两组均未发生因心衰或房颤再次入院。在术后6个月的随访中,起搏阈值、阻抗、P波及R波振幅无明显改变( P > 0. 05) 。在6个月的随访中, 21例因不同程度的房室传导阻滞,AA I模式暂时转换为DDD模式。没有观察到与AA I SafeR有关的不良反应。如果达到起搏器设置的AA I转换为DDD 的条件,起搏器立即发生模式转换,从AA I转换为DDD。
2. 2 两组心室起搏及模式转换 Ⅰ组在前3个月及后3个月心室起搏的百分比分别为51. 3% ( 1%～94% )与0. 9% (0～3%) , ( P = 0. 001) ; Ⅱ组在前3个月及后3个月心室起搏的百分比分别为2. 94%(0～18%)与41. 18% (0～65% ) , ( P = 0. 000) 。两组均在AA I SafeR模式下心室起搏所占百分比少,而在DDD 模式下心室起搏所占百分比多。在AA ISafeR模式工作的3个月中,模式转换次数及持续时间大于在DDD模式工作3个月时发生的次数及持续时间,但无显著性差异( P > 0. 05) 。见表1,2。
2. 3 两组超声心动图指标的变化 两组患者DDD模式工作3个月,左房直径、左室舒张末径、左室收缩末径均比术前增加,左室射血分数降低,差异均有显著性( P < 0. 05) 。AA ISafeR模式工作3个月,左室舒张末径、左室收缩末径、左室射血分数无明显改变,左房直径有所增加,差异有显著性( P < 0. 05) 。见表3, 4。
3 讨论
病窦综合征是最常见的起搏器置入适应证。由于考虑到有可能随着时间的发展而出现房室传导阻滞,因此,安装AA I起搏器的患者较少。为了促进自身的房室传导,有些起搏器设置了较长的AV延迟或适应性AV间期滞后功能。有报告适应性AV间期滞后功能可以将心室起搏的百分比从99. 5%降到9. 2%。然而有研究报告,把起搏器程控为DDD模式和长的AV间期,与AA I起搏比较,仍然有较多的心室起搏和发生房颤的危险。
理想的起搏策略应当是:保持心房有效的“辅助泵”作用,依靠房室传导,最大限度地保护正常的心室传导顺序。在有可靠存在正常房室传导的患者,通过调整起搏模式和房室起搏时间间期,减少心室起搏的百分比,保护正常的心室传导顺序。目前认为对于病窦综合征患者,包括慢快综合征的患者,AAI起搏是理想的起搏模式。但是具有局限性:置入后在任何时间发生房室传导阻滞的危险; AAIR起搏器综合征;房颤时出现长间歇或缓慢的心室反应。
临床研究和试验已经证实,即使是房室顺序起搏,传统部位的心室起搏百分比的增加也会导致死亡率、心衰住院率和房颤发生率增加。对于依赖心室起搏的高度或完全性房室传导阻滞及慢性房颤患者,则需要选择更符合生理的起搏部位,例如间隔部起搏和流出道起搏。而对于不合并高度房室传导阻滞的患者,在保证安全的同时尽可能减少心室起搏。具有心室起搏后备支持的AA I起搏可以通过不同的方法达到: DDD起搏设置固定的长AV间期已经证实对1 /3的病窦综合征患者降低心室起搏无效,而且有导致PMT的危险,另外,AV间期过长导致心房不应期的延长,会影响起搏器对房性心动过速的识别,同时增加R on T刺激的危险,导致恶性室性心律失常。AV滞后的引入主要针对间歇性AV 延长或阻滞。基本规则是利用两个不同的AV间期:短AV间期是为在起搏心室时达到最好的血流动力学结果;长AV间期是AV间期+滞后间期,目的是在房室传导正常的情况下,减少心室起搏。这一减少心室起搏的功能主要依赖于滞后间期的长度以及最长允许的AV间期。有研究结果表明: DDD /AMC能显著降低心室起搏的百分比从95%到37% ,但这不足以预防心室起搏带来的不利影响。AA ISafeR 区别于AV 滞后, 主要表现在AA ISafeR在以AAI工作时不触发AV间期,这就允许了自身AV间期的延长或心室激动的脱失,而没有立即的心室干预。Savoure 等的研究显示,AA ISafeR能显著减少病窦综合征及间歇性房室传导阻滞患者的心室起搏。研究共入选43 例患者(平均年龄70岁) ,置入带有AA ISafeR功能的Sym－phony DR起搏器。在置入后1个月的随访中, 28例AA ISafeR始终打开的患者心室起搏的百分比仅为0. 2% ,意味着每天心室起搏时间仅2. 5 min,每年心室起搏仅为0. 7 d。所有患者中没有发生与AA ISaf－eR相关不良事件。可见,AA ISafeR能极大限度降低病窦综合征和间歇性房室传导阻滞患者心室起搏比例,同时在发生房室传导阻滞时能提供安全有效的心室起搏。
本研究的主要发现: AA ISafeR 模式与DDD 模式比较能够显著降低心室起搏的百分比; AA ISafeR模式与DDD 模式工作3 个月,超声心动图比较,DDD模式下工作3个月,左室舒张末径、收缩末径、左房直径增加,射血分数下降,差异具有统计学意义;而AA ISafeR模式下工作3个月,只有左房直径有所增加;在6个月的随访中, 21例因不同程度的房室传导阻滞,AA I模式暂时转换为DDD模式。结论:AA ISafeR起搏模式能够有效降低心室起搏的百分比,从而有效地防止了长期右室起搏带来的左室舒张末径增大、左室射血分数降低; AA ISafeR起搏模式能够在出现房室传导阻滞的情况下,迅速安全的转换为DDD模式。
