关键词：抗菌药
（本文作者：太原市中心医院 孙丽夏）
目前我国临床抗菌药物滥用的现象还较为普遍,由此而导致细菌耐药性快速增长,药品不良反应增多,患者住院时间延长和治疗费用增加,一定程度上影响了抗菌药物的疗效,同时也造成了医药卫生资源的浪费。抗菌药物如果应用不当,不仅造成浪费,也会引起许多医源性疾患及诱导细菌耐药性发生。因此制定临床应用规范,加强抗菌药物的管理,保证抗菌药物治疗的安全有效十分必要。现就抗菌药物临床规范应用的管理新模式探讨如下。
1 制定抗菌药物的临床应用规范
1.1 严格掌握抗菌药物应用适应证: ①对于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及某些原虫引起的感染,可以选用抗菌药物治疗;对于单纯病毒感染及发热原因不明者(除高度怀疑上述致病原感染外) ,一般不宜应用抗菌药物治疗。②在临床确定适应证基础上,首先预测致病原种类,根据经验选药;同时应尽早采集各种标本,鉴定致病原及作药敏试验,据其结果选择最敏感药物。
1.2 抗菌药物联合应用: ①主要适用于单一药物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染、或需要长期用药的严重感染(如细菌性心内膜炎、败血症等) 。联合用药应选择有协同或相加作用的组合,可适当减少各药剂量,减轻不良反应。②抗菌药物预防应用须在充分权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素基础上决定。外科手术不应常规应用抗菌药物预防感染,应根据患者体质、手术大小、时间长短及切口类型等确定是否需要预防用药;并应严密观察术后体温、血象及切口情况以决定用药时机。一般在无菌条件下作胸、腹、脑脊髓膜、心包、关节等浆膜腔穿刺时,不应常规应用抗菌药物。
1.3 抗菌药物给药方案的制定及调整原则: ①抗菌药物给药方案(包括剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等) 应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物代谢动力学特点、细菌耐药状况、不良反应、价格等因素综合考虑;并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇、乳妇等) 、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等) 、感染部位等具体情况制定和调整个体化给药方案。②对于轻、中度感染,如选用口服药物有效,尽量不用注射;静脉用药一般用点滴法,不宜静脉推注;应严格按照规定作抗菌药物皮试,皮试阴性亦不能完全保证用药时无过敏反应,用药过程中仍需严密观察,以便及时发现过敏反应及其他不良反应,采取相应措施,保证用药安全。更换药品要慎重,除特殊情况,一般应用3 d 以上时方可考虑。
1.4 加强抗菌药物实验室监测: ①对于严重、特殊的感染患者,应及时进行细菌耐药性变迁、血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测,以供临床用药参考。②临床药理学研究室为临床提供实验室监测资料,参与临床严重感染性病例会诊及与临床医生共同讨论抗菌药物给药方案。微生物科应经常向全院发布各病区致病菌分布及药敏统计资料。
1.5 加强抗菌药物应用的宏观管理:药事管理委员会定期讨论我院抗菌药物应用品种,选择疗效可靠、不良反应小、相对廉价药物作为我院常规用药品种;暂停应用已产生严重耐药性的药物,对发生严重不良反应的药物除报告外,还要与生产单位联系,追查原因;对国内外新药应用需经临床科室与药材处协商,必要时经药事管理委员会讨论通过,方可列入医院用药范围,并要有计划地进行临床再评价;药材处要保证药品供应,方便临床。定期举办全院抗感染、抗肿瘤药物研讨会,经常组织严重感染性疾病病例讨论,举办抗菌药物知识讲座,加强培训,更新知识,不断提高我院抗菌药物治疗水平。
2 加强抗菌药物的管理
2.1 制定方案,促进抗菌药物合理应用《: 抗菌药物合理应用指导原则》和《抗菌药物合理应用工作考评细则》,明确规定了抗菌药物使用原则、分线管理原则、预防性使用原则、联合治疗原则、经验治疗原则及特殊情况下抗菌药物的使用注意事项;规范了抗菌药物临床应用管理,明确了医师、药师在合理、有效、安全用药方面的作用等内容。可根据规定和要求,结合实际,制定《抗菌药物合理应用实施方案》和《抗菌药物合理应用管理规定》,使医务人员做到人人皆知,有章可循,并要求各科室把临床合理用药工作纳入医疗质量检查考评内容,为促进临床合理用药水平的提高打下了良好基础。
2.2 充分发挥领导小组、技术指导和监督小组的监、管、控作用:为加强抗菌药物的使用管理,医院成立了由院长任组长,医务部、护理部、药剂科及相关科室主任或专家为成员的抗菌药物合理应用领导小组和技术指导监督小组。领导小组主要负责贯彻国家有关药品管理法规、制度,制定工作计划,对抗菌药物合理应用工作进行部署与协调,完善相应的管理制度,逐步建立了临床抗菌药物使用合理性评价和监督体系。技术指导监督小组具体负责医院合理应用抗菌药物的技术指导和检查评价工作,定期对临床抗菌药物的应用情况进行调查分析,总结开展临床合理用药工作的经验。如抗菌药物合理应用领导小组每月对全院抗菌药物使用情况进行监控、分析;对新药采购进行审批;研究和处理院内发生的各种严重药物副作用;对药剂科上报使用数量、金额较大的前10 位抗菌药物品种进行分析,并对连续多次排在前三名的药物品种予以重点监管,发现有严重违反医院《抗菌药物合理应用管理规定》者给予停药处理。
2.3 规范抗菌药物使用的管理措施: ①开展抗菌药物知识的宣传教育:加强医务人员职业道德教育,树立以人为本,以患者为中心的服务理念,正确理解合理用药的重要性,防止把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”的现象,医院应明确规定所有招标药品必须实行招标采购,由主渠道统一配送;各科室不准随意接待药品推销商,不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人经济利益挂钩;应要求科室利用业务学习时间组织所属人员认真学习《药品管理法》、《抗菌药物合理应用实施方案》和《抗菌药物合理应用管理规定》等内容,掌握相关规定和要求,严格抗菌药物应用指征,及时发现和纠正医务人员不合理用药习惯,减少无适应证或适应证不明确、过度使用、不适当的联用抗菌药的问题;定期组织抗菌药物知识讲座,对新毕业医师进行抗菌药物知识和医院感染知识培训;修订下发《临床基本用药目录》,每季度印发一期《临床药讯》,指导临床合理用药。通过学习教育,进一步增强了医务人员合理用药意识,促进了临床合理用药工作的长效开展。②加强抗菌药物的监督管理:医院制定《抗菌药物合理应用管理规定》,建立抗菌药物合理应用考评制度,把抗菌药物合理应用纳入了医疗质量管理目标,机关组织相关职能部门及时反馈病原学监测和耐药菌谱情况,并根据当地和医院病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况,进行抗菌药物应用品种的干预,这样可以减少医院因不合理应用抗菌药物引发的医疗纠纷。③加强新药引进管理:随着新药的不断问世,医院根据临床患者治疗的需要不断引进新药。为防止临床医生在抗菌药物应用中片面追求用药求新的现象,医院要加强新药引进管理,规定每1～2 个月召开1 次新药审评会,药审小组由药剂科正副主任、各窗口工作室负责人、药品办的筹划药师、采购药师及2～3 名临床科室主任组成。药品办公室将新药申请表分类整理后提交药审会进行初筛,从中筛选出临床患者需要、价位合理、能弥补现有品种空缺的品种,对口推荐给临床科主任,对临床认可的品种,上报机关及主管院领导审批后采购。④加强抗菌药物的分线管理:结合医院实际,制定医院抗菌药物使用分线,在医院网上公布,并根据医院抗菌药物使用情况每半年进行适当调整,严格抗菌药物使用分线与医生使用权限管理,临床医生根据患者病情需要使用二线药物治疗时,由主治医师以上人员同意,使用三线药物必须由副主任医师以上或科主任同意后方可使用,做到治疗及时、用药合理。这一制度的实施,可防止随意使用高档抗菌药物的现象。⑤依据细菌培养结果选用抗菌药物:临床医生依据病情或细菌培养结果选用抗菌药物,特别是对病情复杂、难治性感染患者使用抗菌药物治疗前,必须进行病原体鉴定和药敏试验,并参照药敏试验结果与患者情况调整用药方案。医院应规定临床使用抗菌药物做细菌培养比例,内科70 %以上,外科50 %以上要进行细菌培养。⑥加强药品不良反应监测报告:药理基地临床药理室要专门编制药品不良反应报告制度并安装到医院医生工作网站上,这样可方便科室,以减少药品不良反应报告不及时或漏报的现象。⑦检查考核:要按照医院下发的《抗菌药物合理应用实施方案》和《抗菌药物合理应用工作考评细则》的内容和要求,组织药剂科、质控科、感染控制科定期采取检查处方、抽查病历等形式,每季度对各临床科室掌握并在实际工作中落实情况进行一次专项检查和考评,将检查考核结果用“季度医院质量分析会”进行讲评,并与科室综合目标管理责任制挂钩。
3 相关职能部门密切协作
①发挥药剂科职能作用,深入开展临床药学服务:为充分发挥我院临床药品研究基地的作用,积极开展了合理用药咨询、血药浓度监测和抗菌药物费用- 效益分析;药剂科应有高级职称药师加强临床药理室工作,参加临床科室的会诊、查房、病例讨论等业务活动,开展药物治疗监测和药物不良反应监测,进行药物剂量调整、临床用药咨询、新药介绍、编写临床药学通讯,定期统计分析医院抗菌药物使用类型和使用频度,为临床提供药物信息,指导临床合理用药;充分利用“合理用药监测系统”( PASS) ,适时对临床药疗医嘱进行检查监控,发现黑灯和红灯警示还强行通过的药疗医嘱,及时予以纠正。②加强抗菌药物应用干预,促进临床合理用药:医院感染控制科在抗菌药物使用管理过程中应起到重要作用。定期到微生物室了解细菌培养情况,及时、动态了解医院感染动向,对病原学监测阳性结果的患者进行床边调查,了解抗菌药物使用情况,并将耐药菌情况及时向主管医生反馈信息;每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析,并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况,提出抗菌药物应用品种的干预措施;每月对全院出院患者的病历进行检查,了解抗菌药物使用和院内感染控制情况,指导临床医生合理使用抗菌药物。③检验科在抗菌药物合理应用方面发挥促进和监督作用:检验科每季度对临床细菌流行分布及耐药情况进行监测统计,并向全院临床科室公布;研究临床常见病原耐药的趋势和变化规律,微生物室人员每周一次深入到临床,与临床医生进行沟通,了解临床需要,宣传临床微生物知识,并根据细菌培养和药敏试验结果的变化,结合临床抗菌药物使用情况,及时调整抗菌药物药敏试验品种,为临床选择使用抗菌药物提供科学依据。
