冠脉内注射替罗非班治疗老年急性冠脉综合征的研究

作者：陈旭华，徐 岩，程自平，许邦龙，伍梦佐，郭 杰，陈 刚  
作者单位：安徽医科大学第一附属医院,安徽 合肥 230022

【摘要】  目的：评价冠状动脉内注射替罗非班在老年急性冠脉综合征（ACS）介入治疗中的疗效和安全性。方法：102例ACS患者根据冠脉介入术中是否冠脉内应用替罗非班分为标准治疗组（50例）和替罗非班组（52例），对比两组介入治疗术后梗塞相关血管的TIMI分级、校正的TIMI计帧数和相关血管支配心肌的Blush分级，观察两组患者住院期间主要心血管事件和出血情况。结果：冠脉介入术后TIMI 3级血流获得率替罗非班组明显高于标准治疗组（94.2%∶76.0%,P<0.05）,TIMI计帧数显示替罗非班组血流快于标准治疗组［(21.9±8.7）帧∶（30.8±3.6）帧］,P<0.05；而替罗非班组心肌Blush分级3级获得率明显高于标准治疗组(75.0%∶32.0%,P<0.01)。两组住院期间主要心血管事件发生率无显著性差异（P>0.05）。替罗非班组出血发生率高于标准治疗组，但差异无显著性（P>0.05）。结论：初步研究表明，在老年急性冠脉综合征介入治疗中冠脉内注射替罗非班是安全的，可以明显改善PCI术后的冠脉血流和心肌灌注。

【关键词】  冠状动脉疾病；替罗非班；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

    Efficacy and safety of intracoronary use of tirofiban in elderly patients with acute coronary syndrome treated with percutaneous coronary intervention/CHEN Xu|hua, XU Yan, CHENG Zi|ping,WU Meng|zuo,GUO Jie,CHEN Gang//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2008,17(5):484

    Abstract：Objective:To assess the clinical effect and safety of intracoronary use of tirofiban in elderly patients with acute coronary syndrome(ACS) treated with percutaneous coronary intervention(PCI).Methods:A total of 102 ACS patients were divided into tirofiban group(n=52) and normal group(n=50) according to whether intracoronary using tirofiban,compared with each other for TIMI grade,corrected TIMI frame count(CTFC) and myocardial blush grade of related vascular after PCI operation, observed major advance cardiac effect and bleeding case.Results:There was  more percentage of TIMI 3 flow achieved in tirofiban group after PCI (94.2%∶76.0%,P<0.05).Fewer TIMI frames(21.9±8.7) frames∶ (30.8±3.6) frames,P<0.05; and higher percentage of blush grade 3 of related vascular(75.0%∶32.0%,P<0.01)   achieved in tirofiban group.There was no significant difference between the two groups in occurrence of MACE or bleeding in both groups (P>0.05).Conclusion:Intracoronary using of  tirofiban during PCI in the elderly patients with ACS was safe and effective, which improves microvascular perfusion.

    Author′s　address：Dept of Cardiology Medicine,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei,Anhui,230022,China

    Key words：Coronary artery disease; Tirofiban;Angioplasty

    transluminal,percutaneous,coronary artery    急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗塞（STEMI），其发生发展均和动脉粥样硬化斑块破裂、血小板激活、血栓形成有关。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是重建冠状动脉灌流最有效的手段[1]，但老年ACS患者，尽管PCI能使冠状动脉达到良好的再通，但心肌灌注无复流、慢血流现象发生率较高。本研究通过随机对照，探讨冠状动脉内注射替罗非班对老年ACS患者PCI术后冠脉血流和心肌灌注的影响，并进一步探讨其临床作用及安全性。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料

    选择2006年3月至2007年9月在我院心内科确诊为ACS并进行PCI治疗的老年患者102例，年龄65～85，平均（73±8.4）岁。根据PCI术中是否冠脉内应用替罗非班随机分为两组，标准治疗组（阿司匹林+氯吡格雷，50例）和替罗非班组（阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班，52例），两组的基本临床情况见表1，差异无显著性。入选条件包括：①有胸痛症状，结合心电图、心肌酶谱改变，诊断为UAP、NSTEMI和STEMI；②发病后均成功进行药物治疗和PCI治疗；③同意自费应用替罗非班。排除心肌梗塞合并机械并发症和心功能在Killip 3级以上，合并心源性休克的患者。所有患者均签署知情同意书。 表1  冠脉介入术两组基础临床参数的比较 注：两组各参数差异无显著性（P>0.05)。

    1.2  方法

    替罗非班组应用替罗非班（武汉远大制药）10μg/kg,原药稀释1倍后通过指引导管于冠状动脉内给药，2min注射完毕，并以0.1μg/kg·min维持静脉泵入24h,标准治疗组不应用替罗非班。两组术前均给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg顿服，术中按500μg/kg给予肝素抗凝，术后分别给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d口服，术后均皮下注射低分子肝素5～7 d。根据病情给予他汀类、ACEI类和β受体阻断剂。

    PCI采用股动脉途径，由熟练的心脏介入医师参考指南并结合经验进行[2]，具有多支血管病变者本次PCI时仅处理梗塞相关血管病变。PCI成功标准：术后梗塞相关血管开通，残余狭窄<30%；TIMI血流2级以上；无死亡、急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）适应证、急性肾功能衰竭、脑卒中等并发症。

    1.3  观察指标

    ①PCI术后即刻结果，包括：心肌梗塞溶栓治疗临床研究（TIMI）分级、校正的TIMI计帧数和相关血管心肌的Blush分级；②住院期间主要心血管事件发生，包括心血管性死亡、新出现心肌梗塞、胸痛、靶血管重建（再次PCI或CABG）、脑卒中、心功能不全等；③术后1周左心室射血分数；④出血并发症。

    1.4  统计学处理

    应用统计学SPSS 11.0版软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以%表示，分别行t检验和x2检验；P<0.05为差异有显著性。

    2  结  果

    替罗非班组和标准治疗组的最终造影结果见表2。两组TIMI 3级血流获得率替罗非班组明显高于标准治疗组，差异有显著性（94.2%∶76.0%，P<0.05），TIMI计帧数显示替罗非班组血流快于标准治疗组（21.9±8.7）帧∶（30.8±3.6）帧，P<0.05；而替罗非班组心肌Blush分级3级获得率明显高于标准治疗组（75.0%∶32.0%，P<0.01）。

    两组术后1周内应用超声心动图评价左室射血分数(LVEF),差异无显著性［(56.3±12.6)%∶(57.5±11.9)%,P>0.05］。标准治疗组死亡2例，替罗非班组死亡1例。标准治疗组住院期间出现再梗塞1例，表现为肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高5倍，经保守治疗后好转出院。两组均无靶血管重建及脑卒中病例。两组主要心血管事件发生率无显著性差异（P>0.05）。但替罗非班组胸痛再发明显减少（26.2%∶10.7%，P<0.05）。表2  冠脉介入术两组的最终造影结果注：与标准治疗组比较△P<0.05，△△P<0.01。

    替罗非班组牙龈出血2例，穿刺局部大血肿1例，消化道出血1例，出血并发症发生率高于对照组（鼻腔出血和局部血肿各1例），但无显著性差异（7.69%∶4.0%,P>0.05）。两组均无颅脑出血和输血等严重出血病例。

    3  讨  论

    冠状动脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂及其表面血栓形成是ACS的主要病理基础。早期使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物和低分子肝素可以改善ACS患者的预后。与药物保守治疗相比，早期施行PCI术可以进一步改善高危患者的近期预后[3]。但由于老年患者常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等多种危险因素，在ACS急性期体内的血小板被充分激活，可促使形成血栓，行冠脉介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性，导致冠脉血流或组织水平灌注不能恢复，即出现“无再流（No-refow）”现象。强化抗凝和抗血小板治疗可能有助于减少血栓栓塞和“无再流”现象的发生[4]。

    血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体是血栓形成的最后途径。替罗非班属于非肽类的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，通过阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而可阻断血小板交联和血小板聚集[5，6]。本研究发现，术中冠脉内应用替罗非班可以有效提高梗塞相关血管的TIMI 3级血流，TIMI计帧数显示替罗非班组血流快于标准治疗组。更为重要的是替罗非班组心肌Blush分级3级获得率明显高于标准治疗组。替罗非班通过抑制GPⅡb/Ⅲa受体，抑制了血小板的激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷；替罗非班可抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎症因子等，减轻相关血管的收缩状态和炎症反应；替罗非班还可以改善冠状动脉内皮功能紊乱，改善内皮细胞介导的舒张血管功能[7]。因此冠脉内注射替罗非班，在老年急性冠脉综合征患者PCI术后可以得到更好的冠脉血流和心肌灌注。

    本研究中，住院期间主要心血管事件发生率无显著性差异，除与样本量较小有关外，与应用初期入选标准较严格有关，其确切临床作用有待进一步扩大研究规模和更详细的亚组分析。此外，本研究还提示，冠脉内应用替罗非班是安全的，未增加出血并发症，值得进一步探讨和推广。

【参考文献】
[1]王乐丰，杨新春，王明生，等.急性心肌梗死行急诊PCI的疗效观察［J］.中华心血管病杂志，2002,30（2）:165-168.

[2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2002,30（8）:707-718.

[3]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］. 中华心血管病杂志，2007,35（4）:295-303.

[4]Rezkalla SH, Kloner RA. No|reflow phenomenon［J］.Circulation.2002,105:656-662.

[5]Elliott MA, Marc C, Peter JLMB, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and the rapeutic decision making［J］.JAMA.2000,284(8):835.

[6]The platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms(PRISM-PLUS) trial investigators inhibities of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction［J］.N Engl J Med.1998,338(3):1488.

[7]Heitzer T, Othmann I, Kcke K, et al. Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailabiliyy in patients with coronary artery disease［J］.Circulation.2003,108:536-541.