关键词：骨肉瘤 新辅助化疗
（本文作者：唐山第二医院 刘昆鹏等）
骨肉瘤是最常见的原发恶性肿瘤,好发于10岁- 20岁的青少年。1970年以前截肢是治疗骨肉瘤的标准方法,但5年生存率仅为10%左右。因为80%以上的患者就诊时已存在临床上不能发现的微小转移灶,及时的根治性手术对骨肉瘤的局部控制很重要,但全身化疗可以控制或延缓转移病灶的发展,提高患者的长期生存率。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组病例为经随访5年以上我科于1999年至2002年收治的骨肉瘤20例,其中男性12例,女性8例,年龄7岁- 20岁,平均15. 6岁。发病部位为股骨远端11例,胫骨近端6例,肱骨近端3例,外科分期均为ⅡB 期。采用化疗- 手术-化疗方法进行治疗,取得了较好的疗效。
1. 2 方法
化疗方案为阿霉素(ADM ) 、顺铂(DDP) 、甲氨蝶呤(MTX)及异环磷酰胺( IFO) 大剂量联合化疗,具体用法如下:ADM 30mg/m*2 iv,连续2天,化疗药滴注1小时以上,总液体量不少于2000ml。第3 天, DDP 100mg/m*2 iv,同时水化、利尿治疗。MTX 8 -12g/m*2 iv,从MTX滴完后6小时起注射亚叶酸钙, 15mg每6小时一次,共12次。IFO 2g/m*2 iv,连续5天,应用美司钠400mg在IFO输液过程的第0、4、8小时入壶可起到预防作用。
2 结果
化疗2周期后,所有患者均有不同程度的疼痛减轻、肿块缩小, X光片显示肿瘤边界清晰、水肿反应区减小或消失。行手术肿瘤扩大切除特制人工假体置换。化疗效果好的患者手术切除的标本可见肿瘤组织绝大部分已坏死,效果差的标本中肿瘤组织仍生长活跃,这些在病理检查结果中得到证实。术后3周继续化疗,共化疗4到5个周期。对以上患者均进行5年以上随访,其中有14名患者至今存活,未发现复发及其它转移灶。6名患者死亡,多在发现疾病后1年- 2年内死于局部复发和肺、脑及多脏器转移。5年生存率达到70%。
3 讨论
3. 1 新辅助化疗
Rosen于1982年提出新辅助化疗概念,新辅助化疗强调术前化疗6周- 10周,然后行肿瘤切除,根据肿瘤组织坏死程度制定化疗方案。如果肿瘤坏死率在90%以上,则继续原化疗方案;如果肿瘤坏死率在90%以下,则更换化疗方案,增加新药或提高药物剂量。新辅助化疗目前已成为骨肉瘤治疗的标准模式,它并不是一个简单的“术前化疗+手术+术后化疗”的治疗方案,更是一个概念的更新,突出了化疗的作用,提高了化疗的地位。新辅助化疗具有以下优点: ①可以早期进行全身化疗,消灭微小的亚临床转移灶; ②通过术前化疗的评估,可指导术后化疗; ③可缩小肿瘤及其周围的反应带,提高保肢手术率,减少术中肿瘤播散机会; ④允许有充分时间设计保肢方案,制做假体。强调化疗药物的剂量强度,即单位时间内应用足够剂量的药物。
3. 2 骨肉瘤新辅助的化疗疗效判断
80年代开展的新辅助化疗,使骨肉瘤患者5年生存率从不足20%提高到80%左右,患者的预后主要取决于化疗的疗效,判断肿瘤对化疗的反应是判断患者预后的重要指标。Rosen提出了用骨肿瘤坏死率来判断化疗的疗效,经过20多年的实践,目前被认为是最准确的指标,也是指导术后化疗的依据。但因为肿瘤坏死率是骨肿瘤切除术后进行的,方法复杂,通常需要数周的时间才能作出判断,其作用是滞后的。因此我们在临床中常以患者化疗后的主观反应,临床检查和普通X光片以及术后解剖肿瘤组织大体观察肿瘤坏死情况来判断,患者疼痛缓解,肿块缩小,碱性磷酸酶降低, X光片显示肿块缩小、边界清晰、成骨增加以及术后切除肿瘤标本内肿瘤组织坏死范围大可以提示化疗效果较好。本组病例显示只有对化疗药物敏感、化疗效果好的患者的生存率明显提高,而化疗效果差的患者则预后差。因此,通过有效化疗杀灭肿瘤细胞和微小转移灶是防止肿瘤复发和转移的关键。
3. 3 化疗毒副作用的防治
由于骨肿瘤化疗使用大剂量联合化疗,同时强调剂量强度,因此如何预防及治疗出现的各种副作用,避免药物减量及延长化疗周期十分重要。我们通过在化疗中加用胎盘多肽或人参多糖等药物减轻临床中常见骨髓抑制作用,一般化疗后第5 - 7天中性粒细胞降到最低,可以应用重组人粒细胞集落刺激因子提升,必要时输新鲜血或白细胞。高选择性5 - 羟色胺受体阻滞剂(格拉司琼、阿扎司琼等)与地塞米松联合应用可以防止顺铂造成的严重呕吐。顺铂可以导致急性肾功能不全,我们采用水化、利尿治疗,一般1周后治愈。IFO在体内代谢生成丙烯醛,可以引起出血性膀胱炎及肾损害。IFO与美司钠合用,后者在体内形成游离硫醇与丙烯醛结合可防止出血性膀胱炎。转移和复发是骨肉瘤治疗失败的主要原因,多与化疗不规范、疗程不够以及对化疗存在耐药有关。在目前免疫治疗和各种生物治疗未取得重大突破之前,基于化疗能使大部分病例治愈的事实,如何增强化疗效果,进一步提高骨肉瘤的治愈率是当务之急,发现更为有效的药物或将来采用基因治疗可能是进一步提高疗效的方法。
