关键词：联合化疗
（本文作者：福建省立医院 薛芳沁等）
目前,我国胃癌患者确诊时大多已属进展期,据统计,有> 70 %的患者就诊时即为Ⅲ, Ⅳ期,其手术切除率低,尤其获得根治性切除的比例更少,预后较差。新辅助化疗能提高手术切除率,是胃癌综合治疗的重要组成部分,但目前尚无标准方案。笔者自2003 年1 月至2007年12 月收治43 例进展期胃癌患者,分别采用紫杉醇(PTX) 联合5－氟尿嘧淀(5－Fu) /甲酰四氢叶酸钙(LV) (PF 方案) 和奥沙利铂(L2OHP) 联合5－氟尿嘧淀(5－Fu) / 甲酰四氢叶酸钙(LV) (mFOL FOX7 方案)进行新辅助化疗,报告如下:
1 临床材料
1.1 一般资料 43例患者均经胃镜活检确诊胃腺癌, TNM分期均为Ⅲ～ Ⅳ期,CT 发现局部晚期切除较困难。43 例患者均无化疗史,常规、肝肾功能、心电图基本正常, KPS 评分≥60 分。两组患者各项指标经均衡卡方检验具可比性(见表1) 。
1.2 治疗方法 所有患者均经颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管。化疗方案: (1) PF 组:PTX 100mg/ m*2 ,静脉滴注(3h) ,d1 ;LV 200 mg/ m*2 ,静脉滴注(2h) ,d1 ,d2 ; 52FU 210/ m*2 ,持续静脉滴注,46 小时。14d 为1 周期。(2) mFOL FOX7 组:L-OHP100mg/ m*2 ,静脉滴入(2h) ,d1 ;LV 200mg/ m*2 ,静脉滴注(2h) ,d1 ;52FU 214/ m*2 ,持续静脉滴注,46h。14d 为一周期。所有患者配合使用52HT 受体拮抗剂防治消化道反应,紫杉醇使用前按要求给予地塞米松等预处理,避免过敏反应。化疗期间检测血常规、肝肾功等,如出现骨髓抑制且第二周期化疗前不能自行恢复者给予粒细胞刺激因子( GCSF) 治疗,以保证下一周期化疗前6d 血象恢复正常,所有患者均化疗3 周期并复查CT ,化疗结束后7～14 天内行手术治疗。
1.3 评价标准 按照WHO 实体瘤疗效标准,疗效评价为完全缓解(CR) ,部分缓解( PR) ,疾病进展( PD) ,疾病稳定(SD) 。手术标本中无肿瘤病灶残留或仅有原位癌残留则可判定为病理性完全缓解(pCR) 。毒副反应按WHO 抗癌药物急性及亚急性毒性分级标准分为:0 、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。
1.4 统计学处理 采用卡方检验统计学方法,SPSS 101 0 软件对数据进行统计学处理, P < 0.05 。
2 结果
2.1 近期疗效 化疗后CR、PR、NC、PD 比较(见表2) 。PF组总有效率( CR + PR) 68.2 % , mFOL FOX7 组总有效率47.6 % ,两组比较差别无统计学意义( P > 0.05) 。两组化疗后手术方式,PF 组(22 例) 中根治手术16 例,姑息手术4 例,未手术2 例,mFOL FOX7 组(21 例) ,根治手术11 例,姑息手术7 例,未手术3 例。PF 组手术根治率达72.7 % ,mFOL2FOX7 组手术根治率达52.4 % ,两组比较差别无统计学意义(P> 0.05) 。不同分期患者近期疗效比较见表3 。PF 组中Ⅲ期患者有效率77.8 % , Ⅳ期患者有效率25.0 % ,两者比较差别有统计学意义( P < 0.05) 。mFOL FOX7 组中Ⅲ期患者有效率56.3 % , Ⅳ期患者有效率20.0 % ,两者比较差别无统计学意义( P > 0.05) 。总样本中, Ⅲ期患者总有效率67.6 % , Ⅳ期患者总有效率22.2 % ,两者比较差别有统计学意义( P <0.05) 。
2.2 不良反应 两组化疗后毒副反应见表4 。全部患者未发生严重超敏反应,未出现严重静脉炎,无治疗相关性死亡病例。
3 讨论
3.1 我国胃癌发病及死亡率居恶性肿瘤前列,确诊时多为中晚期,预后较差。新辅助化疗能有效地提高胃癌的切除率。1989 年Wilke 首先报道了新辅助化疗在胃癌中的应用,经研究进行术前新辅助化疗可有以下几方面作用: ①不同程度减轻肿瘤负荷,减轻组织反应性水肿,使肿瘤缩小,降低临床分期提高手术切除率。②杀灭手术区域外的微小癌及亚临床灶,降低复发率。③在肿瘤病灶的血管供应及淋巴管未损之前给药,容易使肿瘤局部达到有效的浓度,提高疗效。④获得肿瘤体内药敏资料, 为术后选择化疗方案提供依据。⑤控制医源性转移及远处转移。
3.2 紫杉醇是最具抗癌活性的药物之一,它作用的靶点是构成细胞骨架的微管,抑制细胞有丝分裂和增殖。它还有抗肿瘤血管生成和诱导凋亡的作用。草酸铂是第3 代铂类抗肿瘤药物,其巨大的二氨基环己烷取代顺铂的氨基, 因而阻断DNA 复制和转录的作用更加强烈。5-Fu 仍是治疗胃癌主要药物,目前已达成共识,生化调节剂LV 可使5-Fu 增效。紫杉醇单药治疗晚期胃癌有效率为17 %～31 % ,联合用药有效率大于65 % ,尤其是生存期较其他一线方案更优。
3.3 本资料显示PF 组总有效率(CR + PR) 68.2 % ,mFOL-FOX7 组总有效率47.6 % ,无统计学意义( P > 0.05) 。PF 组手术根治率达72.7 % ,mFOL FOX7 组手术根治率达52.4 % ,两组比较差别无统计学意义( P > 0.05) 。PF 组毒副反应骨髓抑制与脱发较为严重, PF 组粒细胞减少可达100 % ,mFOL FOX7 组粒细胞减少为23.8 % ,两者比较差别有统计学意义( P < 0.05) ; PF 组血红蛋白下降72.7 % ,mFOL FOX7组为33.3 % ,两者比较差别有统计学意义( P < 0.05) ;脱发PF 组发生率81.8 % ,mFOL FOX7 组33.3 % ,两者比较差别有统计学意义(P< 0.05) 。mFOL FOX7 组神经毒性较突出,达到95.2 % ,PF 组为13.6 % ,两者比较差别有统计学意义(P<0.05) 。对比分析说明,两组新辅助化疗方案近期疗效优劣尚难判定,需要进一步更大样本研究。毒副反应各有侧重,PF 组骨髓抑制与脱发较为严重,mFOL FOX7 组神经毒性较突出,总体毒副反应及患者耐受性mFOL FOX7 组好于PF组1 不同分期患者新辅助化疗效果存在差异,PF 组中Ⅲ期患者有效率77.8 % , Ⅳ期患者有效率25.0 % ,两者比较差别有统计学意义( P < 0.05) 。mFOLFOX7 组中Ⅲ期患者有效率56.3 % , Ⅳ期患者有效率20.0 % ,两者比较差别无统计学意义(P>0.05) 。总样本中, Ⅲ期患者总有效率67.6 % , Ⅳ期患者总有效率22.2 % ,两者比较差别有统计学意义(P< 0.05) 。可见新辅助化疗的近期疗效Ⅲ期患者明显优于Ⅳ期患者,尤其是Ⅲb 期的中晚期患者往往存在肿瘤浸润胰腺、脾脏、大血管等情况,新辅助化疗能使肿块缩小,与浸润脏器间出现操作空间,提高手术切除率〔9〕。对于远处转移的Ⅳ期患者,本资料显示新辅助化疗无明显疗效。因此,选择新辅助化疗时,应通过CT ,MRI 等辅助手段进行准确的术前分期,尽量选择Ⅲ期患者进行化疗,可提高根治率,改善预后。
