关键词：腹腔镜 微创外科
（本文作者：临沧市人民医院 于杰等）
“外科微创化”已经成为21 世纪外科学的基本模式, 自1987 年法国医师Mouret 开创腹腔镜胆囊切除术以来, 随着腹腔镜技术的进步和器 械的发展, 目前腹腔镜技术已广泛应用于普通外科及其他学科并取得了良好的效果。
1 资料与方法
1。1 一般资料
2000 年1 月至2008 年5 月, 我科共对55 例普通外科患者行腹腔镜新手术治疗。 男23 例, 女32 例, 年龄17～72 岁, 平均43。4 岁。 其中 胃溃疡并幽门梗阻2 例, 急性胃穿孔3 例, 先天性肝囊肿2 例, 胆总管结石3 例, 乙状结肠巨大息肉3 例, 甲状腺腺瘤1 例, 急性阑尾炎15 例 , 慢性阑尾炎8 例, 胆囊结石并慢性阑尾炎20 例, 胆道术后综合征1 例, 腹腔淋巴结肿大1 例。
1。2 手术方式及方法
55 例均行腹腔镜手术, 其中胃大部切除2例, 胃穿孔修补3 例, 肝囊肿开窗引流2 例, 胆总管切开取石3 例, 乙状结肠切除3 例, 甲状腺部分切除1 例, 阑尾切除23 例, 胆囊联合阑尾切除20 例, 腹腔探查2 例。 手术方法: 均采用全麻, 气腹压力设定为14 mmHg, 脐部10 mm 作观察孔, 置入腹腔镜, 其余作孔视病灶位置而定。手术操作过程基本同文献报道, 但应注意以下几个方面: ( 1) 胃大部切除术: 腹腔镜下分离胃网膜和清扫淋巴结组织时, 最好使用超声刀或Ligasure, 对小血管有较好的止血作用。 处理较大血管需用钛夹、血管切割缝合器, 7 mm 以下的 血管可用Ligasure 直接凝固切断。 分离闭合完毕后尽量在腹腔外闭合器和吻合器完成胃肠重建, 在条件容许的情况下, 尽量在腹腔外完成缝合 打结。( 2) 胆总管切开取石: 解剖游离胆囊血管、胆囊管, 近胆囊壶腹处用钛夹夹闭胆囊管以阻断胆囊内结石进入胆管。 暂时不剪断胆囊管并检查胆囊管近端有无结石嵌顿。 解剖显露胆总管, 穿刺抽出胆汁证实为胆总管后, 在胆总管欲切开部位纵形切开胆总管1。0 cm , 术中胆道镜经 剑突下Trocar 置于腹腔镜胆总管切开处观察肝内外胆道。 对直视下可见的结石及胆管内较大、较多结石, 直接用取石钳经剑突下戳孔进入胆道 取石;对胆道上、下段内游离或与胆管壁粘连较松弛的结石, 胆道镜下通过取石篮取净; 取石后用导尿管冲洗胆道。 取净结石后, 胆道镜下观察 十二指肠乳头是否开闭蠕动, 如注水过程有开闭蠕动或可通过微张的取石网, 并且胆管壁无炎性增厚可以一期缝合胆管。 ( 3) 肝囊肿开窗引流 术: 术中先置入腹腔镜超声探头了解囊肿与周围肝脏大血管、胆道关系, 选择囊肿最薄弱处, 由主操作孔置入电凝钩, 切一小口并吸净囊液。 无创抓钳提起囊壁, 电凝钩选择性切除囊壁, 使囊腔充分敞开, 达到开窗引流目的。 囊肿壁边缘电凝止血,明显血管活动性出血施以钛夹。 推进摄像头观察囊腔内情况, 囊壁如异常隆起或结节时取活检,术中快速病理明确性质。 对多发囊肿逐个依术前影像学定位行开窗术, 遇多房性囊肿时注意将膈膜切开, 吸除囊液。 如囊液中混有胆汁, 应仔细观察囊内变化, 根据情况决定是否中转开腹。 ( 4)乙状结肠切除术: 术中大致了解肿瘤的位置、大小。 解剖出右侧输尿管, 加以保护, 解剖肠系膜下动、静脉, 清扫根部淋巴结置钛夹后离断。 于根部以Ligasure 离断乙状结肠、直肠上段系膜,游离相应肠段, 肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位, 以保证根治的彻底性, 取出病变肠段时应保护切口。 切除后在 体外行手工吻合或以双吻合器吻合。 ( 5) 甲状腺部分切除术: 于胸前壁预手术区皮下注射含肾上腺素的生理盐水200～300 mL, 在乳沟中线略偏外处作一10 mm切口, 用剥离棒多次穿刺、分离皮下组织, 建立置套管通道及操作空间, 置入10 cm 套管。 然后在左右乳晕上缘分别作10 mm 、5 mm 切口, 置入套管。 用Ligasure 紧贴胸肌筋膜浅层分离皮下疏松结缔组织, 显露胸骨上凹脂肪, 切开进入颈部区域。 沿颈阔肌深面分离颈前区, 向上达甲状软骨下缘, 两侧至胸锁乳突肌前侧缘。 切开颈白线、舌骨下肌群及甲状腺外科被膜, 显露甲状腺及肿块。 用Ligasure 以侧面- 下极- 峡部- 上极的顺序行甲状腺大部切除。 3- 0 可吸收线缝合舌骨下肌群、颈白线。 ( 6) 胆囊联合阑尾切除: 采用三孔法完成腹腔镜胆囊切除后, 从剑突下孔取出胆囊。 以剑下孔为观察孔, 以脐部孔和右肋缘下孔为操作孔, 显露、寻找和提取阑尾根部及系膜,紧贴阑尾用分离 钳分束分开系膜, 用Ligasure 凝固后分束切断系膜, 再用分离钳轻夹阑尾根部,用4 号带丝线的在阑尾根部作双重结扎, 距结扎线上3～5 mm处用切断阑尾, 断端粘膜以电凝烧灼, 不作包埋。
2 结果
本组55 例手术成功, 手术时间30 ～210min, 平均110 min。 术中失血20～200 mL, 平均65 mL。 无手术死亡, 无输尿管、神经损伤、术后出血、吻合口瘘等并发症。 术后发生切口感染3例, 4 例术后早期尿潴留, 5 例胃切除、胆道探查术除外, 其余患者均未用镇痛剂。 术后下床时间1～3 d, 平均1。5 d, 肠蠕动恢复1～3 d, 平均1。6 d。 术后住院时间2～8 d, 平均4。5 d。 全组病例随访1 月～7 a, 1 例恶性淋巴瘤患者死亡, 其余均痊愈。
3 讨论
腹腔镜手术与传统手术相比具有以下几个优点: ( 1) 术后疼痛明显减轻; ( 2) 住院时间缩短;( 3) 腹壁伤口小、美观; ( 4) 术后胃肠道功能恢复快; ( 5) 术后恢复正常活动时间快; ( 6) 术后肠梗阻的发生率减少; ( 7) 有利于提高患者术中、术后免疫力; ( 8) 术后并发症少。腹腔镜治疗胃良性肿瘤及早期胃癌是普遍选择的方法之一。 在与开腹手术有相同疗效的同时, 患者创伤小, 康复快, 对免疫系统影响小,尤其对恶性肿瘤患者术后能尽早地进行放、化疗,提高了肿瘤的治疗效果。 但术前应严格掌握手术适应症, 术中注意应用无瘤技术, 规范性清扫淋巴结, 尽可能缩短手术时间, 放宽开腹中转手术的指征, 避免副损伤及严重并发症发生。 本组2例胃良性疾病腹腔镜胃大部切除均在腹腔外完成胃肠道吻合重建, 无吻合口漏等并发症发生。 3例急性胃穿孔均在术后3 d 痊愈出院。
腹腔镜胆总管切开取石可在切除胆囊的同时治疗胆石症及胆总管结石, 既保持了Oddi’s 括约肌的完整性, 又不增加开放手术的并发症, 具备了腹腔镜胆囊切除术的诸多优点, 而且胆道镜在直视下进行操作, 减少了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率。 一般认为对于术前或术中明确胆总管内结石< 1。0 cm 和结石单发或< 10 个; 胆总管内径> 1。0 cm; 无急性化脓性梗阻性胆管炎表现的病例可予一期缝合。 术中取净结石 是一期缝合的前提。 同时要求医师有丰富的腹腔镜操作经验和熟练的缝合技巧。 术中发现结石嵌顿胆道扭曲致胆道镜难以插入取石等情况时, 应中转开腹。腹腔镜肝囊肿开窗引流治疗具有安全可靠、创伤小及恢复快等优点, 已成为肝囊肿治疗主要方法之一。 其主要适应证为: ( 1) 有症状先天性单纯性单发或多发性肝囊肿, 直径> 5 cm。 ( 2)创伤性囊肿。 ( 3) 边缘性囊肿浅部囊肿壁离肝表面1 cm 以内。 ( 4) 囊肿不与胆管相通。 我们体会对于位置表浅或突向腹腔的囊肿, 尤其是带蒂囊肿为最佳适应证。 操作时避免盲目切开、电灼,防止血管、胆管损伤, 产生镜下难以控制出血、胆漏等后果。 囊肿位置近膈顶或与膈肌粘连严重,则不宜强行腹腔镜术, 应及时中转开腹。
腹腔镜结直肠手术同开放手术相比, 可减少术后疼痛及肠麻痹、减少住院时间, 降低切口感染率, 更快的恢复。 但需手术者同时具备腹腔镜手术与结直肠手术经验, 操作相对复杂及它的“学习曲线”时间相对较长, 术中出血较多和手术时间较长在当时仍是一个不容忽视的问题。
我们体会腹膜、韧带、肠管边缘血管, 甚至是肠系膜血管的切割止血都可在Ligasure 下完成, 止血效果良好, 大大减少了术中出血和手术难度, 也明显缩短了手术时间。 腹腔镜在结直肠手术恶性肿瘤的根治问题上仍存在较大的争议。 争论的焦点主要集中在淋巴结清扫是否彻底、CO2 气腹对肿瘤细胞的播散以及截孔肿瘤复发等。 有作者认为Dukes A、B 期是腹腔镜结直肠癌手术较好的适应证。 本组3 例均为乙状结肠良性肿瘤, 我们认为术中肠镜肿瘤的定位非常重要, 可避免切除范围不够。 应尽量避免使用粗齿抓钳暴力抓提肠壁,减少反复滑脱而磨破浆膜和系膜。 保证吻合口的良好血供和无张力是预防吻合口漏的主要因素。经胸前壁乳晕径路腹腔镜甲状腺切除术, 操作空间宽, 术者及助手体位自然, 可同时处理双侧甲状腺病变, 甚至早期甲状腺癌根治术, 并取得了满意效果。 本组1 例经胸前壁入路腹腔镜甲状腺切除术, 顺利完成手术, 无神经损伤及大出血等并发症发生。
腹腔镜手术由于其器械较长, 操作灵活, 术野清晰, 可克服传统手的局限性, 扩大了操作范围, 较利于相距较远的不同脏器的联合手术。
腹腔镜胆囊联合阑尾切除术减少了患者术后疼痛与肠功能恢复时间和住院日, 目前在临床上已被广泛应用, 其手术优越性显而易见, 但要注意把握手术适应证。 必须符合腹腔镜胆囊切除术的胆囊良性病变, 伴发急、慢性阑尾炎或患者明确要求作预防性阑尾切除者均为三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的适应证。 而穿孔的阑尾炎或阑尾脓肿则不适于联合手术。 为了兼顾下一步的阑尾切除, 右锁骨中线戳孔应稍下移, 各戳孔间功能和操作件应能够相互转换, 适当的体位和恰当的穿刺点是顺利完成腹腔镜联合手术的关键。
诊断性腹腔镜检查以较小的风险和费用获取较准确的诊断, 并能同时行及时有效的微侵袭治疗,显示了较高的应用价值。 本组1 例胆道术后综合征采用诊断性腹腔镜检查, 同时松解肠粘连带,术后疼痛症状完全消失。
总之, 我们的体会是腹腔镜手术损伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、瘢痕小、并发症少,是一种可选择的治疗手段。
