关键词：干眼症
（本文作者：天津医科大学眼科中心 阎彗等）
干眼症是一种复杂的临床综合征,包括泪腺、副泪腺、睑板腺、眼表各种组织、细胞的病理性改变。大多数干眼症患者具有明显的症状,也有极少数患者无症状而仅有干眼症的体征,如泪液渗透压增高、眼表细胞染色剂着色、泪液量减少或泪膜稳定性降低等。本文将当前用于诊断干眼症的基本检查方法及进展总结如下。
1 干眼症的主要症状
干眼症常见症状为:干涩感、异物感、灼烧感、痒感、畏光、流泪、眼红、视物模糊、视力波动、视疲劳、疼痛、分泌物增多等。通过问卷调查可初步了解干眼症的患病情况,且其较好的一致性和可重复性在评价干眼症严重程度以及药物治疗有效性方面有重要作用。
常用的问卷调查包括McMonnies的12 项干眼症症状调查、Begly等提出的干眼症问卷调查,以及Narayanan等新近提出的针对于未配戴角膜接触镜人群的干眼症严重度的分级调查表,其中包括干眼症常见的12项症状严重度的5级划分, 24 h干眼症状变化,生活及工作环境影响、全身或局部应用的可能导致泪液分泌减少的药物,其他黏膜组织干燥的情况(包括口、鼻及阴道等) ,干眼症的治疗,如局部人工泪液的使用、热敷、泪点塞应用的有效性等。
2 泪液量的检查
在干眼症的诊断方面,泪液量的测定是一个直观且实用的方法,常用的检测手段有Schirmer试验、酚红棉线试验、泪河高度测量、荧光测定法等。
2. 1 Sch irmer试验 Schirmer试验是当前临床上最常用的检测泪液的手段,主要有3种方法: Schirm－erⅠ试验,即在不使用麻醉药的前提下将滤纸置于下穹隆中外1 /3处,闭眼(避免泪液蒸发) , 5 min后检查滤纸润湿的长度可判断泪液分泌情况,此种方法检测的是反射性泪液分泌量。虽然SchirmerⅠ试验的可重复性和一致性较差,但是在泪液缺乏型干眼症患者其测量值明显低于健康对照组,可能与干眼症泪腺受损导致反射性泪液分泌降低有关。据研究,同等年龄范围内健康组的测量值无性别差异,当以≤5. 5 mm作为诊断干眼症的标准时,其敏感性为85%。SchirmerⅠ泪液基础分泌试验,即滴用麻醉药后的基础泪液分泌量测定,一般认为据此可排除反射性泪液分泌的量。Schirmer Ⅱ试验,检查当鼻黏膜受到刺激后反射性泪液分泌的量,正常人湿长大于15 mm,如湿长小于10 mm,提示周围神经感觉型反射分泌受抑制。
2. 2 荧光光度计检查 荧光光度计检查的基本原理是通过检测不同时间段内泪液荧光素浓度的改变,从而计算泪液分泌量。Eter等利用FluorotronMaster检测干眼症患者和健康对照组的泪液发现,干眼症患者的平均泪液分泌量和容量分别是2. 48μL·min- 1、7. 0 μL,而健康对照组则为3. 40 μL ·min- 1和7. 2μL,可以看出干眼症患者泪液分泌量明显低于健康组。除此之外,还可利用测量结果计算泪液清除率,从而了解泪液产生系统和排出系统是否平衡。
另一方面,荧光光度计可通过测量角膜荧光素浓度的改变,定量检测角膜上皮的屏障功能,以此判断角膜上皮临床及亚临床改变,在诊断干眼症及评价药物疗效方面实用性较强,且操作简单。检查时在患者结膜囊内滴入10 g·L - 1荧光素钠溶液50μL, 30 min后用50 mL 生理盐水冲洗眼表60 s后,荧光光度计测量冲洗后10 min、20 min、40 min、60min后的眼表荧光素浓度。角膜上皮细胞的紧密连接形成眼表保护层,抑制大分子物质、病理因子等进入角膜,但当干眼症或其他眼表疾病造成其屏障功能受损时,荧光素等大分子物质可渗入上皮下。Fa－him等研究发现在干眼症患者和健康人的角膜中央的荧光素浓度最高,在染色10 min后干眼症患者角膜组织的荧光素浓度是健康组的5倍,而60 min后其浓度仍是健康组的3倍,充分说明了干眼症患者角膜组织屏障功能受到破坏,荧光素渗入上皮下量增加,而清除率降低。
2. 3 泪河测量 泪河是泪液的储存库,在每次眨眼后得以形成泪膜,据报道泪河包含了大约75% ～90%的总泪液量。泪河高度的测量法有许多,最简单常用的是使用裂隙灯观察,粗略估计下睑缘泪河高度,但这种方法很难估计上睑缘泪河,之后荧光素的联合应用提高了可视性。此外,还可通过数码摄像,经软件处理得到相对精确的数据。但荧光素对眼表有一定的刺激,可能会造成泪液量的改变。
过去的10 a中,相继出现了一系列简易、非侵入性的泪河检测方法。如泪河视频检测仪、光学测厚仪、反射式泪河视频检测仪,光学相干断层成像检测法、泪河检测试纸测量法等。Kawai等应用眼前节照相联合荧光素染色,N IH图像处理软件分析发现,健康组双眼上下睑缘泪河高度均值分别为( 0. 22 ±0. 06 ) mm、( 0. 24 ±0.08)mm,下睑缘泪河稍高于上睑缘泪河;而干眼症患者为(0. 17 ±0. 04)mm、(0. 17 ±0. 07)mm,明显低于健康组,且Schirmer值与泪河高度成正相关。
Srinivasan等采用光学相干断层成像法测量干眼症患者和健康对照组在不同时间段的泪河高度,发现干眼症患者中央泪河高度平均为( 0. 133 ±0. 012)mm,而对照组为(0. 142 ±0. 016)mm,且其均随时间的推移而降低,在早晨9点时泪河最高,晚9点时最低。
2. 4 泪液蒸发试验 泪液大部分经泪道排出,少量蒸发,当睑板腺口阻塞时,泪膜脂质层变薄,泪液蒸发率增大。Goto等利用泪液蒸发仪检测睑板腺功能障碍的干眼症患者泪液蒸发率为(5. 8 ±2. 7) g·cm- 2 ·s- 1 ,明显高于对照组(4. 1 ±1. 4) g·cm- 2 ·s- 1。
3 泪膜稳定性评价
3. 1 泪膜破裂时间的测定 据研究,人每次非自主性瞬目的间隔时间大约为5～6 s,如果超过这个时间则会在角膜上出现干燥斑。从最后一次瞬目到第1个干燥斑出现的时间叫做泪膜破裂时间( tearbreak－up time,BUT)。在测量BUT时染色剂的标准化很重要, Johnson等研究发现滴用的荧光素量分别为1. 0μL、2. 7 μL 时, BUT随染色剂量的增加而延长,但当滴加到7. 4μL,BUT再无明显变化。基本操作是将20 g·L - 1无防腐剂的荧光素溶液5μL滴于结膜囊内,或用湿润、甩去多余液体的荧光素钠染条轻触患者结膜, 嘱患者轻轻眨眼数次( 3 ～4次) ,使荧光素在角结膜上均匀分布。为避免因荧光素渗入上皮下形成点状染色,应在局部使用染色剂10～30 s内观察。嘱患者直视前方,不能眨眼,使用10倍钴蓝光观察,秒表同步记录BUT,一次结束后,嘱患者自然瞬目,测量3 次,取其平均值。Abelson等研究发现BUT均值在健康人为7. 1 s,而干眼症患者仅为2. 2 s,基于此,他将BUT≤5 s定为干眼症,当BUT > 5 s定为正常。
3. 2 角膜地形图、波前像差等检查法 角膜地形图反映泪膜分布的规则性,当泪膜不规则或波动时不规则散光增加。Németh等采用高速视频角膜地形图检测仪发现人角膜地形图在眨眼后开始改变,大约经过3～10 s时达到最规则状态,表面规则性指数在眨眼后平均( 7. 1 ±3. 9) s达到最低值,表面不对称性指数(5. 4 ±2. 7) s时达最低值,且其变化趋势在干眼症患者和健康组无明显区别。但泪膜破裂后角膜高阶像差明增加,而眨眼后彗差的改变比球差对视网膜成像的影响大,这可能是造成部分干眼症患者使用泪点塞后视觉质量反而降低的原因。Koh等同样发现无上皮缺损的干眼症患者的高阶像差与健康组基本相似,当出现上皮病变尤其病变位于视轴中心时,高阶像差加大,视力受损。
4 泪液成分分析
4. 1 泪膜脂质分析 泪膜干涉成像仪可直接观察泪膜脂质层的形态,其成像法是根据镜面反射的原理,白色的光源通过镜子的折射入眼内,经晶状体聚焦,使泪膜表面被照亮,通过图像采集系统,记录从泪膜表面反射回来的图像,可观察泪膜表面特别是脂质层的变化。Yokoi等将泪膜图像分为5级, 1级:泪膜图像呈灰色,分布均匀; 2级:泪膜图像呈灰色,但分布不均匀; 3级:泪膜图像有少量的其他色彩,且分布不均匀; 4 级:泪膜图像有较多的其他色彩,且分布不均匀; 5级:部分角膜上皮暴露,不产生干涉条纹。泪液缺乏型干眼症患者泪膜较正常人的脂质层扩散速度慢,向上扩散时呈垂直条状形态,而正常人向上呈水平形态;睑板腺功能障碍患者除脂质层扩散的速度慢以外,其厚度存在自角膜下缘至上缘逐渐变薄的分布规律。同时,还可将采集到的干涉图像转化为泪膜脂质厚度数值,将干涉图像量化.睑板腺功能检查,如睑缘油脂印记法可间接测量脂质分泌量,较为客观的评价睑板腺功能,但仅能检测下睑缘中央1 /3的睑板腺;红外线睑板腺观察仪直接透视睑板腺的形态,较为直观的评价睑板腺功能,但结果受观察者的影响较大。
4. 2 泪液渗透压检查 泪液渗透压检查干眼症的特异性较高,因而有人将其称为干眼症诊断的“金标准”。目前较常用的技术有通过观察泪液样品凝固点的改变以测量其渗透压,这种方法所需样本较少,但对设备及检测人员要求高、耗时长、易引起结果偏移;另一种检测手段是通过测量泪液的电传导性间接测量渗透压,该方法较简单但所需样本量较大(约0. 96μL) ;之后出现的改良型渗透压检测仪仅需将0. 2μL泪液样本滴于微电极上,可自动读出渗透压数据。Tomlinson 等将泪液渗透压> 315. 6mmol·L - 1定为干眼症,其敏感性为59% ,特异性为94%.
4. 3 泪液蕨样变 泪液蕨样变试验最初由Rose－wasser于1972年提出,其基本试验方法是用毛细管吸取下穹隆泪液,立即滴在洁净的玻片上,室温下自然风干,光镜下观察泪液结晶的状况。根据结晶样的分枝蕨样表现大致可分为4级: 1级为较大,统一紧密的连续树枝状分布; 2级为较小,稀疏分散的树枝状分布; 3级极少有树枝状分布,同时伴有大量空泡; 4级则完全丧失蕨样表现,只有成簇的黏液。一般认为, 1、2级为正常泪液结晶表现,而3、4级为泪液异常。但是造成这种改变的原因并不十分清楚,泪液中的无机盐、蛋白质、黏蛋白含量的改变都可能引起蕨样形态改变。
4. 4 眼表活体染色 常用于角结膜的染色剂主要有3种:荧光素、虎红和丽丝胺绿。荧光素染色阳性反应角膜上皮缺损(不连续) ;虎红或丽丝胺绿染色阳性反映干燥及坏死的角膜上皮细胞;虎红还染色未被黏蛋白覆盖的上皮细胞,只有在泪膜受损后染料进入上皮细胞间隙,破坏细胞间的转运从而导致细胞间的分离、染色。荧光素染色便于观察角膜病变,而丽丝胺绿染色更易于观察结膜病变。当前常用的分级方法有Van Bijsterveld分级法,圆锥角膜研究组关于角结膜染色的分级法和Oxford分级法。圆锥角膜研究组分级法以视轴为中心,将角膜分为上、下、鼻、颞、中央5个区域,结膜分为上、下、鼻、颞4个区域,每一区域的染色程度分0～4级,每级0. 5分,计算总分; Oxford分级法将角结膜染色程度分为A ～E 5 个级别,每级还可细分为3 个亚级,总分15分; Bron等列出5 个级别的标准图,临床中可对比患者角结膜染色情况作出评分。
5 其他干眼症检查法
泪液功能指数即Schirmer试验与泪液清除率的比值,同时反映了泪液的分泌和排出功能,极大的提高了单独使用Schirmer试验诊断干眼症症的敏感性和特异性。
眼表保护指数( ocular p rotection index, OP I)即BUT与眨眼间隔时间的比值,当BUT短于眨眼间隔时间时,就可能造成眼表损害。也就是说当OP I > 1时,患者角膜处于一个暴露的危险环境中,如果长期存在,可能造成眼干、红等症状,甚至演变为角膜炎;相反, 当OP I < 1 时, 眼表处于良好的保护机制中。
综上所述,当前用于干眼症诊断的临床检查方法很多,许多新的检查方法不断出现,但由于仪器较昂贵或操作复杂大多数尚未广泛应用,仍需进一步改进,而且各种用于诊断干眼症的标准也尚需完善。
