伤寒副伤寒防控对策措施研究进展

作者：刘晓青，王子军，张静，袁辉，程慧健，冯子健   
作者单位：江西省疾病预防控制中心，南昌 330029； 中国疾病预防控制中心疾病控制应急办

【关键词】  伤寒副伤寒

　　伤寒副伤寒在全球分布广泛，2000年世界卫生组织（WHO）估计全球伤寒总发病数为2 165万，发病率高达355／10万，死亡数21.6万，其中副伤寒发病数541万〔1〕。虽然全球的伤寒副伤寒总发病呈下降趋势，但在卫生状况不良的地区，发病率仍居高不下，常出现水和食物污染引起的暴发和流行。伤寒副伤寒沙门菌耐药日益严重，流行菌型不断变迁，伤寒副伤寒高发病率所造成的疾病负担仍不容忽视。近年来，世界各国学者在伤寒副伤寒防控对策方面做了许多深入研究，积累了许多经验，取得了显著成就。本文对近年来伤寒副伤寒防控对策的研究进展作一综述，以利于各地根据各自流行的特点和流行的危险因素，借鉴有效经验，因地制宜，有针对性的采取综合防治措施，控制伤寒副伤寒的暴发和流行。

　　1  基本对策与措施
   
　　WHO相关研究报告认为〔2〕，随着伤寒副伤寒抗生素耐药和流行菌株变迁等现象的出现，预防措施尤为重要，并以切断传播途径为主，最关键的对策是安全的水源、食物、个人卫生和合适的卫生设施。我国预防和控制伤寒副伤寒必须为加强传染源管理、保障饮用水的卫生安全、保障卫生食品的供应、加强卫生环境的建设〔3〕，实行政府统一领导，全社会参与的防治模式〔4〕。众多专家学者认为〔5-7〕，所有影响甲型副伤寒流行的因素，基本上都是影响伤寒流行的因素，甚至是影响所有肠道传染病流行的因素。因此，现有适用于伤寒的防控对策中除个别措施（如伤寒Vi菌苗）外，均适用于甲型副伤寒的防控。但在伤寒发病减少、副伤寒所占比例升高、现有疫苗对副伤寒不能产生完全保护作用情况下，采取防控措施的重点应该放在街头食品卫生监测和卫生健康教育方面〔8〕。

　　2  传染源控制与管理

　　2.1  加强监测  监测是预防和控制伤寒副伤寒暴发或流行的重要措施〔8-12〕，尤其是要加强带菌者监测、病原学监测和耐药性监测。其中发热监测系统是早期发现伤寒副伤寒的一种有效手段〔13〕。在重点地区建立监测点，开展伤寒副伤寒的主动监测，对于提高病例确诊率、及早发现和控制传染源有重要作用,可取得较好控制效果，同时也能促进各级政府、部门的重视，推动当地伤寒副伤寒的防治工作〔10，11〕。

　　2.2  加强暴发疫情处理  伤寒副伤寒早期暴发疫情的有效处理是控制疫情扩散蔓延的关键措施〔10〕。提高对暴发疫情的处理率,并且加强对伤寒副伤寒现症病例的隔离治疗管理,提高病例及时就诊率、隔离率、住院率和全程治疗率,最大限度地减少带菌者的形成和传染源的积累，能有效控制伤寒副伤寒的流行〔14〕。伤寒带菌者查治是传染源管理的一项重要内容。由于多年来伤寒在全国各地流行，有大批伤寒带菌者。这些带菌者的存在是导致新的暴发流行的危险因素，因此，全面清理查治伤寒带菌者是今后防制重点〔9〕。

　　2.3  规范诊断方法  肥达试验诊断伤寒、副伤寒简单易行,目前仍是我国基层医疗和疾病控制机构诊断伤寒副伤寒的检测方法之一,但在实践中存在着诸多的假阳性或假阴性，且肥达试验要在发病1周后才能逐渐检测到抗体〔15〕。张杰等〔14〕在以人口为基数的伤寒发热监测分析中发现，确诊伤寒副伤寒病例的肥达试验诊断符合率仅为58.6%及32.8%。鉴于肥达反应特异性较低，对疾病不能做到早期诊断, 一些新的、简便快捷、特异性强、灵敏度高的诊断方法有待研究开发，以提供临床快速确诊手段。血培养及血凝试验是早期诊断伤寒副伤寒的良好手段，脂多糖被动血凝试验(LPS-PHA)对伤寒诊断具有敏感性高、检出时间短、操作简单、结果稳定,不需要特殊设备等优点,易于基层推广应用,可以作为伤寒早期血清学诊断试验〔16,17〕。

　　3  保护易感人群

　　3.1  疫苗接种  在安全饮水和卫生设施等控制措施尚未完善的情况下，预防接种仍是一项重要措施〔18〕。为此，WHO推荐学龄儿童免疫接种疫苗，小年龄组发病多的地区应从2岁开始接种疫苗〔2〕，并推荐使用伤寒Vi多糖菌苗和Ty21a减毒口服活菌苗。伤寒Vi多糖菌苗的单剂保护率达到70%以上，有效保护期约为2年左右,但对2岁以下儿童不能产生免疫性，无保护作用。因此，Lorenz、Rajiv Bahl1等〔19,20〕呼吁尽早开发出适用于2岁以下儿童接种的Vi结合伤寒菌苗。

　　3.2  健康教育  因地制宜开展健康教育和健康促进工作，动员群众讲究卫生、改变不良卫生习惯是预防控制伤寒副伤寒的一项治本措施〔3,21〕。有研究〔3〕认为，宣传的内容和形式要针对不同对象，提高科学性、趣味性，增强吸引力，扩大普及面，讲究宣传的实效，提高群众的自我保健能力。在实施过程中应针对各类不同群体,有所侧重,不拘形式,使群众真正明白伤寒副伤寒等肠道传染病的危害性和预防方法〔22〕。

　　4  以切断传播途径为主的综合防治措施

　　4.1  改善环境与卫生设施  规划粪便无害化处理工程、保障饮用水卫生安全、保障卫生食品供应、加强卫生环境建设是预防和控制伤寒副伤寒的根本措施〔3〕。WHO〔23〕提出，改善供水水质可以降低腹泻发病率35%～39%，可以降低腹泻病的死亡率6%～25%。伤寒暴发疫情一般在采取水源保护和投氯消毒后可得到有效控制〔24〕。证明改水是控制伤寒最有效的根本性措施〔11,25〕。改厕和粪便无害化处理对伤寒副伤寒的发病影响不同的研究结果不同〔26,27〕，可能与伤寒流行的复杂因素有关。随着农村改水、改厕工作的开展，因水污染造成的伤寒流行逐渐减少，形成伤寒的发病以城区为主、传播途径由原来的水型传播为主向食物型传播转变的趋势，而且发病以散发为主〔4〕。由此，有学者认为〔5,28〕，随着食源性暴发比例的上升，食品卫生管理工作亦应日益受到重视。

　　4.2  典型示范基地建设与研究  目前，有学者提出，在具有不同流行特点的典型地区建立不同的示范基地，摸索和建立一些行之有效、简便易行、因地制宜、有针对性的防控工作模式，然后将最佳模式推广。闫梅英〔29〕等通过1995～2004年全国伤寒副伤寒的流行病学分析发现,伤寒副伤寒多发地区在我国呈较明显集中趋势，发病前5位的省份病例合计占全国报告病例总计的70％左右。加强高发地区防病工作，能有效地降低全国发病水平。因此，建议对高发地区开展调查研究，分析不同地区的特点、查明原因、分析传播疫情、感染和传播因素、尽快遏制疫情扩散。董柏青等〔13〕也认为，伤寒副伤寒的防控应依据科学确定重点防治区域,针对重点流行地区集中力量、准确实施预防控制措施,全面降低高发区的发病率,减少暴发疫情的发生。

　　5  问题与展望
   
　　综上所述，尽管国内外伤寒副伤寒防控措施研究取得了一定的成就，但相应的预防措施都有其局限性，还有待完善。伤寒副伤寒防治应该具体问题具体分析，危险因素不同，制定公共卫生政策的侧重点也应不同〔8,9〕。除改善卫生条件、提供安全的饮用水等外，各地还应根据当地的具体情况，采取适合当地切实可行的措施，以控制伤寒副伤寒流行。伤寒流行地区在开展综合措施的同时应积极推广伤寒Vi菌苗接种，在人群中形成有效的免疫屏障；副伤寒流行地区，鉴于目前尚无有效疫苗，还应以切断传播途径和健康教育等综合性预防措施为主。
   
　　伤寒副伤寒由于传播流行的因素多样性和复杂性，任何单一的防治措施将很难奏效。实践证明，采取以切断传播途径为主的综合性控制措施对伤寒副伤寒的控制是有效的，但关键是措施是否更具针对性和如何优化组合这些防控措施，如何寻找到落实措施的高效方式，真正落实这些措施。魏承毓〔7〕提出，当前在伤寒副伤寒防控工作中存在的主要问题并不是没有有效的防控措施，而是没有真正落实贯彻。
   
　　目前，伤寒副伤寒的预防控制虽然具有一套完整的防治措施，但在落实层面存在许多问题，缺乏有效的落实措施的方式；治本措施改水改厕投入大，受到经济条件和政府投入的制约〔8,22〕；另外由于不同地区流行的危险因素不同，以往提出的综合性控制措施缺乏针对性和可操作性，效果不理想，亟待探讨防治措施落实的有效方式。

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