心脏瓣膜病合并巨大左心室的外科治疗疗效观察

作者：覃俊安，黄小龙，吴西林，林小刚    
作者单位：柳州医学高等专科学校第一附属医院心胸血管科，广西 柳州 545002

【关键词】  心脏瓣膜疾病；肥大，左心室；心脏瓣膜假体植入

    0引言

    巨大左心室是重症心脏瓣膜病的诊断标准之一，也是影响心瓣膜手术后近、远期疗效的重要因素［1］，自200302/200602，我院为68例巨大左心室患者进行了心脏瓣膜置换手术，获得了良好的临床效果.

    1对象和方法

    1.1对象本组患者68（男30，女38）例，年龄30～69岁. 其中风湿性心脏病45例，退行性心瓣膜病23例. 瓣膜病变均以关闭不全为主. 术前心功能Ⅱ～Ⅲ级33例，Ⅳ级35例；合并有肝功能损害20例，肾功能不全15例，糖尿病3例，高血压5例，房颤39例，左心室肥厚28例.

    1.2方法患者均在全身麻醉体外循环、中度低温下进行手术. 取胸部正中切口,建立体外循环后，阻断升主动脉，自主动根部灌注含血心脏停跳液，冰屑保护心肌. 手术单纯行二尖瓣置换术(MVR)20例，单纯主动脉瓣置换术（AVR）17例. 二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术（DVR）10例，DVR+三尖瓣成形术（TVP）11例，MVR+TVP 5例，AVR+TVP 5例. 同期行左心房折叠术11例. 术前、术后采用多普勒超声心动图（UCG）检测心脏各指标,包括术前，术后2 wk及3,6,12,24 mo左心室舒张期末内径(LVEDD), 左心室收缩期末内径(LVESD), 左心房内径(LAD), LVEF和心胸比率. 出院后常规休息，强心和利尿治疗6～12 mo，常规予华法林抗凝治疗.

    统计学处理:数据以x±s表示，比较采用不配对t检验，多因素分析采用多元线性回归分析. P<0.05为差异有统计学意义.

    2结果

    术中及术后围手术期死亡3例，总死亡率4.4%. 术后2 wk及3,6,12，24 mo各时期LVEDD, LVESD, LAD均较术前明显减小（P<0.05）,两两比较显示,术后随着时间的延长,改变呈进行性减小趋势,12 mo内LVEDD, LVESD, LAD缩小程度最显著（P<0.05）. 术后24 mo各项指标较术后12 mo变化差异无统计学意义（P>0.05）. 术后3～24 mo LVEF, LVFS较术后2 wk显著增加，但术后6 mo内LVEF较术前明显减小（P<0.05），至术后12 mo后才逐渐恢复到术前水平甚至达到更高水平. 术后2 wk及3,6 mo心胸比率较术前明显减小（P<0.05），而术后12及24 mo与术后6 mo比较其差异无统计学意义（P>0.05）. 术后3 mo开始，心功能逐渐恢复，其心功能从Ⅲ,Ⅳ级恢复至Ⅰ,Ⅱ级的比率呈进行性增多,1 a内增多的程度最明显（P<0.05）. 术前、术后各变量数据见表1.表1术前、术后超声心动图指标、心胸比率及心功能量变情况

    3讨论

　目前临床上一般将LVESD≥50 mm和（或）LVEDD≥70 mm者认为是巨大左心室［1］，有很高的自然死亡率，5 a生存率仅为18%左右，有猝死的可能［2］.

    本研究显示，LVEDD，LVESD，LAD呈进行性缩小，尤其是术后早期6 mo内缩小程度最显著，大多于术后1～2 a能恢复至正常水平. 其心胸比率也同期缩小. 这提示外科治疗后血流动力学有了明显的改善，使原来心脏较高的前后负荷得到更有效的修正，从而使左心室回缩.

    本研究还显示，本组患者手术后LVEF在短期内较术前低，提示术前瓣膜关闭不全引起左心室容量负荷过重，出现假性LVEF值上升. 术前LVEF值正常，并不代表左心功能正常，反映了左心室功能已受到一定的损害［3］. 术后LVEF从第2 wk开始呈进行性增加，绝大多数患者术后1 a内LVEF恢复接近正常,且随着时间延长，LVEDD，LVESD，LAD缩小，心功能也逐渐改善. 本组患者术后3～12 mo心功能恢复达Ⅱ级者明显增多，一部分患者达到Ⅰ级心功能.

    对于巨大左心室的瓣膜病患者，要想获得很好的疗效，首先要加强术前的处理，改善心功能和体质. 其次，术中做好心肌的保护，如果是MVR的要保留瓣下结构,加强术后心功能的支持. 做好术前、术中、术后的处理，有利于术后左心室形态的逆转和收缩功能的恢复［4］.

【参考文献】
［1］ 胡盛寿，张国平，朱晓东，等. 巨大心脏瓣膜置换手术后远期疗效的观察［J］. 中华外科杂志，1996，34（3）：164.

［2］ 胡盛寿，朱晓东，萧明第，等. 巨大心脏瓣膜换术患者的临床形态分型及疗效观察［J］. 中华外科杂志，1994，32：329-332.

［3］ 邱志兵，陈鑫，徐明，等. 巨大左心室心脏瓣膜置换术后左心室重构的临床观察［J］. 中国胸心血管外科临床杂志，2006，13：155-157.

［4］ 王茂生，张镜芳，黄健，等. 合并巨大左心室心脏瓣膜换术62例［J］. 中华胸心血管外科杂志，2003，19：203-205.