关键词：良性癫痫
（本文作者：广西医科大学第一附属医院 韩蕴丽等）
婴儿期是癫痫的高发期,可出现多种类型的癫痫发作及癫痫综合征,国际抗癫痫联盟( ILAE)于2001年5月在第24届国际癫痫学术会议上提出了癫痫发作和诊断的新方案。该方案澄清了关键术语“良性癫痫综合征”的概念,定义为易于治疗,不留后遗症的癫痫综合征,并提出了几种与婴儿相关的良性癫痫综合征。
1 类 型
ILAE 在1989 及2001 年两次分类中将婴儿良性癫痫( benign infantile ep ilep sy,B IE)按癫痫综合征分为良性家族性婴儿惊厥(benign familial infantile convulsions,BF IC) 、良性非家族性婴儿惊厥( benign infamilial infantile convulsions, B IF IC)及婴儿良性肌阵挛癫痫( benign myoclonic ep ilep sy in infancy,BMEI) ;按癫痫发作形式分为婴儿良性复杂部分性癫痫(benign comp lex partial epilep sy in infancy, BCPEI)和婴儿良性部分性癫痫继发全身性发作( benign partial ep ilep sy in infancysecondarily generalized seizure) 。此外,国内外学者报告过其他类型的婴儿期发病的良性癫痫,已被学术界公认,但尚未被ILAE收录, 如婴儿反射性肌阵挛性癫痫(reflexmyoclonicep ilep sy in infancy, RMEI) 、轻度胃肠炎伴婴儿良性惊厥(benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis,CWG)等。
2 诊断标准
1963年Fukuyama第一次报告婴儿良性癫痫后,国内、外对婴儿良性癫痫的诊断标准随研究深入不断改进。国外采用以下标准: (1) 起病年龄在2岁以前; ( 2)发作为复杂部分性发作伴或不伴继发全身性发作; ( 3)发病前精神运动发育正常; (4)无潜在的代谢性疾病或神经系统异常; ( 5)头颅MR I正常; (6)发作间期EEG正常; (7)抗癫痫药物治疗效果良好;(8)日后发育正常。我国采用刘晓燕等提出的诊断标准,认为符合下列标准的癫痫患儿应考虑为婴儿良性癫痫可能: (1)起病年龄在3～12个月,不超过24个月,有婴儿良性惊厥家族史; (2)发病前后精神运动发育正常; (3)发作无诱因,或仅有轻度腹泻等非特异性感染; (4)以局灶发作为主,可继发全身性发作,起病时发作频繁,但无癫痫持续状态; (5)发作间期脑电图背景正常,无典型癫痫样放电,可有睡眠期Rolandic区小棘波; (6)神经影像学正常。如果治疗顺利,起病1年内发作消失,停药后不再复发,精神运动发育正常,则可确诊。
3 临床表现
婴儿良性癫痫的发病年龄为出生后3～12个月,一般不会超过24个月,各类型略有差别;男女患儿比例缺乏统计学资料。很多患儿有家族史, Okumura 等报告过一组病例,52%患儿的同胞或双亲出现过惊厥史。患儿常在清醒状态下发作,少数在睡眠或清醒及睡眠状态下发作,多呈丛集性发作(即24 h内2次或2次以上的发作) ,要么不发作,要发作则连续数天, 2～10次/d,甚至30～40次/d,抽搐都很短暂,持续数秒到1～3 min,少数可达5～15 min,均无癫痫持续状态;然后逐渐从每数天、数周直至数月甚至半年发作一次,每次发作仍是历时数天,每天数次,但发作频率逐渐减少,发作间期意识及精神运动状态完全恢复正常。各类型临床表现具有不同特点,描述如下。
3. 1 以部分性发作为主的婴儿良性癫痫 婴儿良性部分性癫痫约占2岁以内婴儿癫痫的29% ,尤以亚洲国家报告的病例最多。其中,婴儿良性部分性癫痫伴复杂部分性发作以复杂部分性发作为主,表现为每日频繁发作,每次持续数十秒至数分钟,多为远端小肌群的阵挛、头眼偏斜、运动减少或停止、口部自动症、紫绀等,有些患儿在觉醒或短时哭闹后出现凝视或不自主吸吮动作,需与正常行为及反射相鉴别;而婴儿良性部分性癫痫继发全身性发作表现为动作突然停止、哭闹、凝视或眨眼,继而出现全身性发作,若是睡眠中发作则表现为突然睁眼、凝视、哭闹,持续数秒后出现全身性发作。另一类型为良性家族性婴儿癫痫,又称良性家族性婴儿惊厥或Watanabe综合征,发病年龄在1岁以内,高峰年龄为3～8个月,均有明确的热性惊厥或良性婴儿惊厥家族史,形式多为短暂的部分性发作,后可继发全身性发作,发作频繁,每日可发作1～20次,每次发作一般不超过1 min,最长约10 min。
上述三种类型因以部分性丛集发作为主要发作形式而归为婴儿良性部分性癫痫,不同的临床表现可能主要与发作的起源部位有关,继发全身性发作是各种部位放电时向全脑扩散的表现。
3. 2 以全身性发作为主的婴儿良性癫痫 婴儿期起病的特发性全身性癫痫主要以肌阵挛性发作为主,与婴儿期脑发育尚不成熟,同步化机制差有关。主要有以下三种类型: ( 1)婴儿良性肌阵挛性癫痫(BMEI) :婴儿良性肌阵挛性癫痫是一种少见的婴儿癫痫综合征,自从1981年报告了第1例以来,全球至今只报告过100余例。患儿起病年龄在0. 5～2岁,男孩多于女孩,约1 /3的患儿有热性惊厥或癫痫的家族史,发作轻微时表现为短暂点头或仅瞬间闭眼,常不引起家长注意,全身性肌阵挛发作时引起突然频繁点头及抬举肢体呈投掷状或突然跌倒,可为单次或连续重复抽动,持续数秒不等,肌阵挛后可跟有短时间的失张力现象。( 2) 婴儿反射性肌阵挛性癫痫(RMEI) : RMEI和BMEI的不同之处在于前者主要由刺激诱发,突然的躯体感觉刺激(触觉或温度觉)或声、光等刺激引起双侧对称的肌阵挛性抽动,主要累及头及上肢,导致点头伴双上肢上举,类似于惊跳反射,一般不致跌倒,可有连续重复性发作,伴或不伴意识障碍,丛集性发作,次数视周围环境的刺激因素而定,给予相同的重复刺激时仅第一次刺激可引起发作,部分患儿在诱发性肌阵挛出现之后可发生自发性肌阵挛发作。Capovilla曾报告过8例光刺激性婴儿良性肌阵挛性癫痫(photosensitive benign myoclonic ep ilep sy in infancy,PBMEI) ,其中6例有癫痫家族史,发作表现为瞬间闪光刺激后立刻出现的眨眼、点头及肢体阵挛抽动,时程短,常被家长忽略,其中3例伴有自发性肌阵挛,故被作者归为BMEI的亚型,但笔者认为将其归类于RMEI更妥当,学术界尚无定论。(3)家族性婴儿惊厥伴发作性舞蹈手足徐动症: 1997年国外首次报告了一种罕见的遗传性良性婴儿惊厥伴有阵发性舞蹈手足徐动症(infantileconvulsionswithparoxysmalchoreoathetosis,ICCA) ,该病以同时患有良性家族性婴儿惊厥(BF IC)和发作性运动源性运动障碍( (paroxysmal kinesigenic choreoathetosis,PKC)为主要临床特征的一种罕见的癫痫综合征。其中BFIC是3～20个月出现的良性无热惊厥,大多为部分性发作或继发全面性发作;而PKC是发作性运动障碍的一种,表现为:突然的运动所诱发发作性单侧或双侧的不自主运动,包括失张力、舞蹈、手足徐动等,尤其以从座位突然站起发作较多,可由过度换气、过量运动、惊恐等诱发,通常持续几秒至数分钟,每天可以上百次,发作常随年龄的增长而减少,意识清楚。刘晓蓉等报告过该病的一个中国家系,其中BF IC: 1岁左右起病,表现为复杂部分性发作或继发全身性发作、全面强直性阵挛发作; PKC:起病年龄约8. 6岁,表现为突然激动、情绪紧张诱发单肢或双肢的舞蹈样动作。目前该病难以分类,争论较多。
3. 3 轻度胃肠炎伴婴儿良性惊厥( benign infantile convulsionsassociated with mild gastroenteritis, CWG) 婴儿良性癫痫的特殊类型,于1982年由日本学者首先报告,亚洲多见,此后美国及欧洲也有报告,近年我国也报告多例。患儿有胃肠炎前驱症状,但血糖、血钾、钠、钙、镁监测无异常,可排除代谢障碍引起发作;有人认为轻型脑炎系轮状病毒感染所致,因为CWG与轮状病毒肠炎发病季节一致,亦有观点认为CWG是婴幼儿在急性胃肠炎、菌血症或病毒血症状态下,惊厥阈值下降而出现的与状态相关的发作。吴家骅等报告16例轻度胃肠炎伴发婴幼儿惊厥,患儿既往均无热性或无热惊厥史,家族热惊厥史阳性者3例,均否认无热惊厥或癫痫家族史;发病多在秋冬季,患儿可伴轻度脱水或无脱水,惊厥出现在急性胃肠炎病程的第1～5天,以第3天内最多见,常于玩耍过程中发生无热惊厥,以发作1～2次者为最多(占93% ) ,平均为1. 6次,呈全身强直- 阵挛性发作。Kawano等对39例进行研究分析,认为患儿在0. 5～3岁发病并伴有无热惊厥,癫痫多发生在胃肠症状后的第1～2天,发作可重复或呈丛集性,发病初表现为复杂部分性发作的形式,后可继发全身性发作。该病发病率与发作形式存在种族差异,具体原因尚不清楚。
4 辅助检查
4. 1 EEG及VEEG 发作间期EEG背景活动正常,无典型痫样放电,仅在一侧或双侧中央- 顶区散在少量低波幅棘波或棘- 慢波,或在rolandic区(指大脑半球凸面的感觉运动皮层区)散发小棘波。发作期EEG初为局灶性低波幅快波或节律性尖波、棘波,然后扩散至全脑。闪光刺激有时可诱发EEG放电或肌阵挛发作。VEEG常能监测到口部自动症,头眼偏斜,凝视,单侧肢体抽动及张力增高,局部起源后继发全身强直阵挛发作等。这些特点为婴儿良性癫痫的诊断和分类提供了重要参考指标。
4. 2 CT及MR I 国内外对婴儿良性癫痫的神经影像学报告几乎都为正常,并将神经结构不发生改变列为诊断标准之一。
4. 3 实验室检查 婴儿良性惊厥伴轻度胃肠道症状与轮状病毒肠炎发病季节一致,并可在患儿脑脊液、血液、咽拭子和粪便中监测到轮状病毒基因组和抗轮状病毒IgG抗体。Kawano等从婴儿良性癫痫患儿粪便中检测出可引起腹泻的诺沃克病毒( norovirus) ,并通过对照实验提出该病毒与发病年龄早的病例关系密切。
5 治 疗
婴儿良性癫痫的各种发作类型几乎都能通过服用小剂量普通抗癫痫药物(如丙戊酸钠、卡马西平、托吡酯、苯巴比妥或镇静药物等)得到有效控制;首发后坚持用药常于1年内症状消失,停药后多数无复发,少数患儿复发后再次用药症状仍能完全控制。Okumura等通过跟踪随访,发现大多数婴儿良性癫痫患儿无论用药与否,发作都于生后18个月前停止,因此提出抗癫痫治疗可用至生后18个月时停药。有关CWG的抗癫痫药物治疗,何种药物首选尚无定论,有学者推荐使用卡马西平,因为该药可以阻断钠离子通道,抑制钠离子流入神经元,并认为CWG仅需予止惊药对症处理1周即可停药。
6 研究与新进展
鉴于治疗的特殊性,正确诊断婴儿癫痫是否为“良性”显得尤为重要。Okumura等通过对于EEG的分析研究,提出颞、枕区的局部或半球低电压棘波与复杂部分性发作相符;顶、枕区起源的低电压棘波并全脑泛化与部分性发作继发全身性发作相符。良性家族性婴儿惊厥(BF IC)在基因定位诊断上的研究取得突破性进展。BF IC已被证实为常染色体显性遗传方式。国外学者对家系进行基因定位测序,认为BFIC与19q12213. 1, 2q24, 16p122q12区域存在基因连锁关系。Verrotti等发现1例诊断为BF IC的患儿具有18q缺失。国内李海燕等研究湖南汉族一个BF IC家系,其结果排除了致病基因与上述三个基因位点存在相关性,提示其位于某个新的染色体位点上。但至今研究的家系数量有限,最终证实基因与BFIC的对应关系尚需大样本资料支持,而相关基因的表达原理仍需进一步研究。
综上所述,随着国内外研究的进展,更多婴儿癫痫类型有可能归为婴儿良性癫痫的行列。目前对基因学、前瞻性对照研究以确定最佳用药疗程、早期估计预后等方面的研究仍在进行,有望得到更确切资料以减轻患儿家人心理负担,减少卫生资源浪费。
