植骨在髋臼骨缺损人工全髋关节置换中的应用

作者：段元涛，王韶进，刘文广，王呈，刘胜厚   
作者单位：山东大学齐鲁医院骨外科，济南 250012

【摘要】  　　目的 探讨存在髋臼缺损的人工全髋关节置换（THR）中植骨的应用效果。 方法 对58例75髋存在髋臼骨缺损患者行全髋关节置换手术，术中对根据骨缺损的情况分别进行颗粒性、结构性和混合性植骨，术后对其中46例（59髋）进行髋关节X线检查及髋关节功能Harris 评分。结果 平均随访时间为45.6个月。X线检查显示54髋植骨处愈合, 无明显骨吸收，占91.5%；5髋出现植骨边缘透亮带，占8.5%。 术前Harris 评分28～42分，平均34.18；术后髋关节功能，优：23例28髋, 良：20例26髋, 尚可： 3例5髋,优良率91.5%。结论 自体骨重建存在骨缺损的髋臼, 增加了髋臼覆盖，提高了人工全髋置换术后髋臼假体稳定自性，近期临床效果好。

【关键词】  髋臼缺损 全髋关节置换 植骨

　　DUAN Yuantao, WANG Shaojin, LIU Wenguang， WANG Cheng, LIU Shenghou

　　（Department of Orthopaedics, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China）

　　To explore the clinical effect of bone grafting in total hip replacement(THR) for hips with acetabulum deficiency. Methods  58 patients (75 hips) with acetabulum deficiency had THR performed. In the operations, an ural bone graft, a morselized bone graft or their combination were used based on the definition. After the operations, 46 patients (59 hips) were followed up and evaluated by Xrays and the Harris score. Result  During a followup of 45.6 months, 54 cases (91.53%) were cured, and 5 cases (8.47%) had bone graft absorption.  The hip functions were excellent in 23 cases (28 hips),  good in 20 cases (26 hips) and fair in 3 cases(5 hips). Conclusion  Acetabulum reconstruction with auto graft in THA will bring good stability in patients with acetabulum deficiency, and also it is of significance in maintaining longterm function in the replaced hip.

　　Key words： Ace tabular deficiency; Total hip replacement; Bone graft

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2000年5月～2005年3月年山东大学齐鲁医院骨外科共对58例（75髋）合并髋臼缺损患者行初次人工全髋关节置换手术，按照AAOS 分类，分别属于AAOSⅠ、Ⅱ、Ⅲ型的髋臼骨缺损，术中根据骨缺损情况分别进行了颗粒性、结构性和混合性植骨，其中成功随访了46例（59髋），病种分类包括严重股骨头坏死9例10髋、先天性髋臼发育不良16例16髋、骨性关节炎19例31髋，外伤后内固定松动2例2髋，术前平均Harris评分35.28分。所有病例均为初次手术，Ⅰ型骨缺损26例32髋，18例22髋行自体骨结构性移植，5例5髋行钛网重建髋臼加颗粒植骨，3例5髋行混合植骨；Ⅱ型骨缺损9例10髋，行自体骨颗粒骨打压植骨；Ⅲ型骨缺损11例17髋，其中7例12髋行混合植骨，4例5髋行钛网重建加颗粒打压植骨。假体选择根据术中髋臼骨质情况决定，38例48髋采用非骨水泥生物型髋臼假体，8例11髋采用骨水泥型髋臼假体。平均随访时间45.6月，所有病例均为门诊随访。

　　1.2  手术方法  本组病例硬膜外麻醉下进行，3例患者因麻醉效果不理想改为全身麻醉，采取髋关节外侧切口，2例因其他手术史而沿用原后外侧切口，依次切开后充分显露髋臼。移植骨均为切除的自体股骨头及对侧髂骨。

　　1.2.1  结构性植骨  根据髋臼缺损情况, 将骨块制成带有一定弧度的楔形骨块, 使其尽可能与髋臼的外形相配,对植骨面进行微骨折处理后，将植骨块安放于髋臼缺损边缘，部分骨质情况较差患者，在植骨块与髋臼边缘接触面铺洒松质骨颗粒，以促进植骨块的愈合。用克氏针临时固定后依次磨锉髋臼，至点状出血后用螺钉固定骨块，安装假体后借助假体负压或骨水泥进一步固定骨块。

   　1.2.2  颗粒性植骨  将松质骨咬碎制备成大小约4mm×4mm×4mm的松质骨颗粒，磨锉髋臼至髋臼内骨质点状出血。髋臼包容性骨缺损范围较小时，用合适大小的骨块填塞缺损处，将制备的颗粒骨均匀铺于髋臼底，将颗粒骨彻底打压，重建髋臼；髋臼骨缺损范围较大，单纯的结构性植骨或直接行颗粒骨打压植骨难以保证髋臼环完整性时，需结合钛网重建髋臼外形，钛网固定牢固后再于髋臼内采用颗粒骨打压植骨，使人工髋臼能够更好的与真臼相配。该手术方式的关键在于充分的打压，以免早期出现假体松动。

　　1.2.3  混合性植骨  根据髋臼骨缺损的类型，分别制备合适外形的大块移植骨块及松质骨颗粒，将植骨块安放于合适位置后，借助螺钉固定，然后于重建的髋臼内进行颗粒骨打压植骨，充分的打压也有力于植骨块及髋臼假体的固定。

　　1.3  术后处理  术后1周内行下肢外展中立位皮牵引，应用抗生素3d左右。低分子肝素钠5000U皮下注射1次/d，共7～10d，同时应用下肢静脉泵预防下肢深静脉血栓的形成。术后24h内引流量少于50mL时拔出引流管。指导患者功能锻炼,术后1周可下床借助双拐行走, 骨缺损严重者延长卧床时间，卧床期间行股四头肌及外展肌功能锻炼，下地后逐渐由不负重到完全负重，术后6个月内避免患肢内收、外旋动作。

　　1.4  评价指标  本次随访所参考的指标是X线表现及髋关节功能， X线检查以植骨周围无透亮带为愈合满意，髋关节功能评价根据Harris评分分级： 优: >90分，良:80～89分，尚可:70～79分，差:<70分。

　　2  结  果

　　2.1  结构性植骨  18例22髋接受结构性植骨，均为Ⅰ型骨缺损，术前Harris评分28～41分(平均为31.28分)，术后1年Harris评分72～95分(平均为89.54分)，其中2例3髋小于80分，优良率86.36%；术后3个月行X线检查见植骨周围出现透亮带者4髋，占18.2%，均小于2mm，且无临床症状，1年后复查见X线提示骨小梁连续，无透亮带。其余病例见髋臼外上缘植骨块愈合满意，髋臼周围无透亮带出现。两例（3髋）发生异位骨化。典型病例见图1。

　　2.2  颗粒性植骨  18例20髋接受颗粒性植骨，其中Ⅰ型骨缺损5例5髋、Ⅱ型骨缺损3例4髋、Ⅲ型骨缺损4例5髋行钛网重建髋臼加颗粒植骨，术前Harris评分29～42分(平均为31.42分)，术后Harris评分75～98分(平均为89.38分)，有1髋低于80分，优良率92.86%；Ⅱ型骨缺损6例6髋，行颗粒骨打压植骨，术前Harris评分31～43分(平均为34.72分)，术后Harris评分84～95分(平均为92.54分)，优良率100%. 术后1年复查X线见髋臼周围无透亮带植骨愈合满意。典型病例见图2。

　　2.3  混合性植骨  10例17髋行混合性植骨,其中Ⅰ型骨缺损3例5髋、Ⅲ型骨缺损7例12髋，术前Harris评分24～42分(平均为30.54分)，术后Harris评分74～97分(平均为87.36分)，有1髋低于80分，优良率94.12%。术后3个月行X线检查见髋臼植骨周围出现透亮带者1髋，占5.89%，且小于2mm，且无临床症状，1年后复查X线提示骨小梁连续，无透亮带。典型病例见图3

　　3  讨  论

　　植骨的应用缩短了术后恢复时间，促进了患者术后的功能康复，减少了术后并发症的发生［2］。植骨来源包括自体骨、同种异体骨及异种骨，San等［3］报道，自体骨取材及愈合具有明显优势。目前常用的植骨方式包括结构性植骨、颗粒性植骨及混合性植骨。

　　3.1  结构性植骨  多应用于存在AAOSⅠ型髋臼骨缺损病例。移植骨多安放在髋臼的外上缘,以保证人工臼足够的骨质覆盖。髋臼假体尽量采用非骨水泥生物型假体，骨质较差患者可行骨水泥固定。处理髋臼时, 将髋臼边缘行微骨折处理或铺洒松质骨颗粒，均可促进植骨块的愈合。Jeon等［4］报道，髋臼假体覆盖率70%以上，且骨缺损位于非负重区时可以不予植骨，但负重区部位的骨缺损如处理不当，发生假体松动的几率大大增加。

     在结构性植骨修复髋臼骨缺损的方法中,最主要的问题是移植骨再血管化期的骨吸收、塌陷,进而导致假体松动。本组研究中，尽管术后常规给予了双下肢的持续外展中立位皮牵引，仍有4例髋关节X线检查出现了髋臼周围透亮带，Gross等［5］也证实,在髋关节强大的压力负荷下,结构性骨移植容易发生机械性塌陷，因此术后早期的的固定非常有必要。

　　3.2  颗粒骨打压植骨  多应用于存在AAOSⅠ型及Ⅱ型髋臼骨缺损病例。重建髋臼支架后行打压植骨，可以更好的重建髋臼结构。颗粒性植骨可以增加植骨愈合接触面，能更好的重建髋臼，增加髋臼假体的覆盖。本组病例多采取了骨水泥型髋臼假体，保证了骨水泥的长入，增加了接触面，术后常规给予了双下肢持续皮牵引，有效的避免了髋臼松动的出现。颗粒打压植骨结合金属钛网和加强髋臼杯固定，在有骨缺损的人工全髋关节置换手术中具有比较明确的意义。有学者通过羊的动物模型证明颗粒骨有很好的骨掺入能力［6］。组织学检查也显示12个月时颗粒骨已与宿主骨融合,  36个月时已有重新塑形。

　　3.3  混合性植骨  人工全髋关节手术过程中常采用结构性植骨与颗粒植骨联合进行，尤其是在先天性髋臼发育不良并髋关节脱位的病例中，髋臼、股骨上段结构异常,特别是髋臼浅平、股骨头半脱位、脱位和骨关节炎,单纯的结构性植骨无法达到髋臼假体的有效覆盖，因此行结构性植骨重建髋臼支架，在缝隙处行松质骨颗粒充分打压植骨，然后可给予非骨水泥型髋臼假体，充分的植骨保证了髋臼假体的覆盖率，随访发现效果满意。Morsi等［7］也认为使用非骨水泥髋臼杯加自体骨植骨重建髋臼侧的全髋关节置换术治疗髋臼发育不良中, 髋臼固定可靠, 可保留髋臼的骨量，为以后的翻修做好准备。

　　综上所述，自体骨移植重建存在骨缺损的髋臼, 增加了髋臼覆盖，提高了人工全髋置换术后髋臼假体稳定性，近期临床效果好，根据不同的髋臼骨缺损类型应用不同的植骨方式，更容易促进植骨愈合，稳定髋臼结构。

【参考文献】

［2］ García Juárez J D, Bravo Bernabé P A, García Hernández A, et al. Acetabular reconstuction for loosening in uncemented hip revision surgery: A series of 18 cases［J］. Acta Ortop Mexicana, 2007, 21(4):199203.

［3］ San Julian M, Valentí A. Bone transplant［J］. An Sist Sanit Navar, 2006,29(2):125136.

［4］ Jeon D G, Kim M S, Cho W H, et al. Reconstruction with pasteurized autografttotal hip prosthesis composite for periacetabular tumors［J］. J Surg Oncol, 2007, 96(6):493502.

［5］ Gross A E, Goodman S. The current role of structural grafts and cages in revision authroplasty of the hip ［J］. Clin Orthop, 2004, 429 (16): 19322000.

［6］ Schreurs B W, Arts J J, Verdonschot N, et al. Femoral component revision with use of impaction bonegrafting and a cemented polished stem［J］. Bone Joint Surg，2006, 88(5):11621163.

［7］ Morsi E, Garbuz D, Gross A E, et al. Total hip arthroplasty with shelfgrafts using uncemented cups. A longterm followup study［J］. Arthroplasty, 2006, 11(1):8182.