（本文作者：海军安庆医院神经内科 王文祥等）
患者,男,54 岁,因持续性头痛1 个月于2007 年9 月24日入院。患者1 个月前无诱因前额胀痛,伴颈枕部酸痛。15 d 前出现鼻塞、流涕、喷嚏等上呼吸道感染症状,按感冒治疗3 d 后上感症状好转,但头痛明显加剧,彻夜难眠。整个头部胀痛,伴眼胀、视物轻度模糊、恶心,颈枕部活动僵硬感与刺痛,腰骶部酸痛并向双大腿部放射,低头弯腰时头痛加重。
1 周前在外院行头颅和副鼻窦CT未见异常,给予新癀片治疗无效。门诊拟诊蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染收住院。病程中无意识障碍、言语不清、肢体抽搐,无发热、咳嗽、咯血、腹泻,精神不振,体质量略下降。既往有颈椎病史。查体:T 36. 5 ℃,BP 140/94 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。浅表淋巴结未触及肿大,颈项强直,心肺腹( - ) ,水肿( - ) 。神经系统检查:意识清楚,痛苦面容,双眼底视乳头轻度水肿,动静脉比例正常,余颅神经( - ) ,四肢肌力正常,肌张力略增高伴对称性腱反射活跃,Kernig 征、Brudzinski 征、双下肢Lasegue征( + ) ,共济运动正常,颜面及四肢深浅感觉正常。辅助检查:血、尿、粪常规及血生化全套正常。脑脊液(CSF) 常规、生化、细菌学、肿瘤细胞学检查未见异常。脑电图无异常。X线胸片示右上肺局灶性不规则块状阴影,周围型肺癌可能;颈椎X线片示颈椎退行性变。颅脑MRI 平扫示第三脑室、侧脑室扩大,提示轻度脑积水。肺部CT 扫描诊断右上肺周围型肺癌。复查CSF 生化提示糖、氯化物减低,免疫组化染色肿瘤细胞学检查发现癌细胞。根据病史、临床表现和辅助检查,确诊肺癌转移性脑膜癌病。后转至省级医院行放化疗无效,于发病后2 个月死亡。
讨 论 脑膜癌病(meningeal carcinomatosis ,MC) 又称癌性脑膜炎,是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病,发病率低,约占颅内肿瘤3 %;MC原发灶国内以肺癌最多,其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。癌肿转移脑膜主要通过血液和淋巴。MC 临床表现多不典型,缺乏特异性。MC 可先于原发肿瘤之前出现神经系统症状,早期可只表现顽固性头痛,20 %～40 %的MC 原发灶隐匿,找到原发肿瘤有助于诊断;CSF 细胞学检查是确诊MC 的主要方法,但疾病早期和单次CSF 阳性率低。重复腰穿、送检更多的CSF 标本和及时处理标本等有助于提高阳性率,但仍有10 %患者CSF 细胞学持续阴性,因此阴性结果不能排除MC。
MC为肿瘤晚期,预后极差。朱海青等报道MC 确诊后生存期为6～14 个月,其中多数在数月内死亡。本例患者以头痛为突出表现,既往有颈椎病病史,病程中有上呼吸道感染史,一直没有咳嗽、咯血等肺部症状,一度干扰了诊断。因此,提高对脑膜癌病的认识,对中老年患者,出现不伴发热的顽固性头痛、脑膜刺激征、脊神经根刺激症状,颅脑CT或MRI 未发现脑实质内占位性病变,在考虑蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染等常见病基础上,应常规行CSF 肿瘤细胞学检查,警惕脑膜癌病可能。
