（本文作者：天津中医药大学 张涛）
患者,男,82 岁。主因肢体震颤强直20 年,昼夜节律紊乱5 年入院。患者于20 年前无明显诱因出现肢体震颤伴强直、慌张步态、白天嗜睡、夜间失眠,未予重视。10 年前,症状有所加重,考虑帕金森病(PD) 。开始服美多巴,震颤有所减轻,后予美多巴、安坦、金刚烷胺治疗,震颤进一步减轻,但强直未见明显缓解,失眠加重,常彻夜不眠;予多种镇静催眠药联合氯丙嗪,失眠仍未见缓解。停药后,患者即出现昼夜节律紊乱。即于5∶00～7∶00 入睡,至第3 日5∶00～7∶00 觉醒;随后48 h 处于觉醒状态,至第5 日5∶00～7∶00 再睡,如此反复交替。在睡眠时,饮食、大小便可闭目进行,数量、次数与觉醒时无明显差异;偶有打鼾、做梦,未再予镇静催眠药物。出院后,仅长期服用美多巴控制PD。患者于2005 年1 月来我院进行中西医结合治疗。查体:除肢体时有震颤,上肢强直呈猿猴姿势,舌暗红、苔白腻、脉弦细外,其他未见异常。中医诊断: (1) 颤证:痰瘀交阻证; (2) 失眠:痰瘀交阻证。西医诊断: (1) PD; (2) 尚未确定的昼夜节律睡眠障碍(Circadian-rhythm sleep disorder) 。入院后,继续给予美多巴控制PD ,并予温胆汤化裁治疗2 年余。目前患者昼夜节律紊乱如旧,时有震颤,上肢强直,与入院时无明显变化,但睡眠质量及生活质量良好。
讨 论 昼夜节律睡眠障碍是指个体睡眠与觉醒的生物节律与所处的环境模式不协调而引起的睡眠障碍。在人类,自我调节的昼夜节律是由控制起搏器———视交叉上核所产生。睡眠—觉醒周期( sleep-wake cycle) 是人类最为明显的昼夜节律,其改变往往伴有失眠或白日过度嗜睡的症状。根据2005 版国际睡眠障碍疾病分类,患者的症状基本符合昼夜节律紊乱所致的睡眠障碍,然而患者与其中睡眠时相延迟、睡眠时相提前、非24 h 睡眠觉醒综合征等的诊断标准明显不符,故按其诊断原则将其诊为尚未确定的昼夜节律睡眠障碍。
现代医学认为,可能与以下因素有关: (1) PD。PD 病变除了可累及黑质致密部多巴胺能神经元以外,也同样可导致蓝斑、中缝核、孤束核、迷走神经背核、网状结构等处神经元变性缺失,从而影响睡眠—觉醒周期。据报道PD 相关性睡眠障碍发生率可达到70 %左右,常以失眠、睡眠破碎、快速动眼睡眠行为障碍、白天过多嗜睡为主要表现。目前未见导致昼夜节律睡眠障碍的报道。(2) 药物因素。多巴胺能药物可引起的睡眠障碍有失眠、逼真的梦、梦魇、白天过多嗜睡及日间睡眠发作等。患者曾使用过大剂量的镇静催眠药联合氯丙嗪,停药后出现昼夜节律睡眠障碍的表现,预示可能与睡眠觉醒的调节有关。(3) 褪黑素减少。其对睡眠—觉醒周期具有调节作用,老年人其分泌量明显下降,推测睡眠障碍多与褪黑素有关。(4) 社会及心理。患者曾于造币厂从事保密工作,加之性格内向,且离休后在家养病多年,使其不能保持睡眠与外界正常时间周期的习惯。社会时间的失去与性格心理因素也可成为昼夜节律紊乱的原因之一。
中医对此种睡眠障碍也无明确的记载,大致属于失眠范畴。昼夜节律紊乱多以《内经》阴阳学说及营卫学说进行解释。睡眠阴阳学说以阴阳理论为基础,借以说明人的睡眠节律与自然节律的统一并对睡眠的机理进行解释。《灵枢·口问》云:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”,明确地说明了阴阳的盛衰主导睡眠和觉醒的机制。营卫学说认为营卫之气同源水谷之精微,分而为二,营行脉中,卫行脉外,营卫之气营运不休,一昼夜周流全身五十周而复大会。《灵枢·大惑论》云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”。患者年逾八旬,久病多年,体虚阴伤,阴阳俱损,因虚致瘀,气血痰湿内阻,交会失节,发为本病。本病以痰瘀为标,阴阳俱伤为本,属本虚标实之证。
目前西医对于昼夜节律睡眠障碍的治疗以光疗和褪黑素治疗为主。中医以行气祛痰、活血化瘀为法,以温胆汤化裁,适时培本。本患者生活及睡眠质量未受昼夜节律紊乱的影响,故未进行治疗。
