（本文作者：第三军医大学西南医院输血科 林武存等）
输血是临床各科, 尤其是外科日常应用的重要救治技术之一。血液含有多种细胞、蛋白以及凝血因子等, 输血应用得当,疗效显著然而输血也存在一定风险, 有些输血不良反应或血源性疾病, 危及受血者生命。因此, 临床医师和供血机构医务人员, 应十分重视输血的安全性, 为患者权衡利弊, 应用和提供最适宜的输血方法, 输最必需的血液成分, 获取最好疗效, 最大限度地规避输血风险。
1 输血风险
输血风险主要来自两方面：（1）输血不良反应即发性反应有发热、过敏、急性溶血、细菌污染、循环过荷、柠棣酸盐中毒、呼吸窘迫综合征等迟发性反应有迟发性溶血反应、输血后紫疲（血小板杭体所致）、移植物抗宿主病（GVHD）（活性淋巴细胞所致）、含铁血黄素沉着等。输血反应有免疫性和非免疫性反应, 免疫性反应主要是由于受血者体内存在红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白抗体等, 而供血者血液成分有相应抗原, 输血后可发生免疫反应。随着采血和输血器材制备无菌、无热原技术的提高, 由热原和细菌污染引起的发热反应、细菌污染反应等非免疫性反应已经少见, 免疫性输血反应相对增多。（2）血液传播疾病（艾滋病、病毒性肝炎、梅毒等）由于检测试剂“ 漏检率”和感染者“ 窗口期”的存在, 不能完全杜绝被感染的可能。一旦被感染, 严重威胁受血者健康。
2 提高输血安全性的措施
2.1 自身输血自身输血可避免输异体血可能引起的血型和交叉配血差错、输血不良反应尤（其是免疫性输血反应）和并发症、疾病传染, 并可节约库存血, 是最安全的输血方法。对无肝肾功能不全、无严重贫血的择期手术患者或胸腹腔闭合性损伤6h内, 血液没有发生溶血及没有细菌、胃肠道内容物、尿液、肿瘤细胞等污染者, 应尽可能施行自身输血。预存式自身输血、等容血液稀释联合控制性降压以及回收式自身输血3种方法可根据患者实际情况, 选择一种应用或两种联合并用。按照等级医院评审要求, 三级甲等医院的自身输血至少应占输血总量的20%以上。自身输血开展好的医院, 自身输血量可高达60%从而大幅度提升输血安全性、节约血源。
2.2 成分输血成分输血的优点是血液成分浓度高, 疗效好,不良反应少, 做到物尽其用。当患者不能应用自身输血, 或自体血不够用, 必须输异体血时, 则应当应用成分输血。必须纠正患者流出的是全血, 偏爱输全血的偏见。一般失血量在10--20%，输晶胶体液20%--40%，输红细胞40%--60%，输红细胞和血装，60%以上除红细胞和血装外, 需补充凝血因子（新鲜冰冻血装、冷沉淀或Ⅷ因子等制品），失血量达80%--140%宜输新鲜全血或红细胞、新鲜冰冻血桨和血小板。输血总目标是维持100%血容量、血红蛋100g/L（手术患者），血清总蛋白52g/L以上,APDT、PT不超过正常值的1.5倍以上。
2.3 血液辐照随着造血干细胞移植和器官移植的进展, 移植物杭宿主病日益受到重视。这是由于输入的血液中含有活性淋巴细胞而受血者免疫功能低下所致。输血给免疫功能正常的人, 受血者将输入的淋巴细胞视为“ 非己” , 当成异物加以排斥, 使其不能存活, 不引起GVHD；如果受血者免疫功能受损, 不能排斤淋巴细胞, 致使输入的活性淋巴细胞在受血者体内存活、增殖, 反过来将受血者的组织视为非己, 进行攻击, 引起一系列临床病理症候群, 如发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染等。移植物杭宿主病死亡率很高, 至今尚无有效的治疗手段, 重在预防。最有效的方法是对免疫功能低下的患者, 如放疗、化疗、肿瘤、早产儿、新生儿、老年人、器官移植、恶性血液病、重症感染、重症创伤、大量输血以及亲属间输血等, 尤其是输注含有血细胞的血液成分, 如全血特别是新鲜全血、红细胞、白细胞、血小板和新鲜血桨等, 必须采用25一30Gy的γ射线辐照以灭活淋巴细胞在制备过程中已用理化方法（如冰冻、洗涤、加热等）去除淋巴细胞活性的血液成分, 如新鲜冰冻血装、冰冻解冻去甘油红细胞、冷沉淀、白蛋白、凝血因子、静脉丙种球蛋白等, 可以不辐照。
2.4 去除白细胞去除血液及其成分中的白细胞, 使白细胞<2.5x10*6/u,明显降低肿瘤坏死因子（INF）和白细胞介素（IL-1β 、IL-6、IL-8）能预防输血后非溶血性发热反应，HLA特异性杭原一杭体反应是诱发血小板输注无效的主要因素, 去除白细胞可预防血小板输注无效，CMV感染是器官移植患者死亡的主要原因, 滤除白细胞输血能降低CMV感染输血抑制机体免疫功能, 是由于血液保存时白细胞溶解, 释放免疫调节因子所致, 血液保存前去除白细胞, 能减轻免疫系统抑制滤除白细胞也同时滤除污染细菌, 包括摄入白细胞内的细菌, 降低手术后感染率滤除白细胞使成分血中的淋巴细胞数量降低,TA-GVHD的发生率得以降低滤除白细胞同时也将血液中的细菌、微生物、碎片和微检滤除, 从而降低肺微血管检塞, 还可降低肿瘤复发。去除白细胞有过滤、离心、沉淀、洗涤、冻融、吸附等方法, 而以过滤法应用最广, 第3代滤器结合吸附技术, 可滤除的99.9%白细胞。血站型白细胞滤器用于血液保存前滤除白细胞, 免除血液保存过程中白细胞溶解释放TNF、IL-1β 、IL-6、IL-8及免疫调节因子等, 效果优于血液保存后过滤的床旁型白细胞滤器。
2.5 病毒灭活目前已知可通过输血传播的病毒有十多种,威胁着临床用血的安全。由于输血传播病毒在各种血液成分中分布不均, 各种血液成分传播病毒的危险不一, 危险最大的是白细胞, 其次为血装, 红细胞和血小板相对较小。目前对血细胞尚缺乏实用的病毒灭活方法, 主要依赖对献血者及所献血液的检测血浆病毒灭活比较成熟的技术有亚甲基蓝联合可见光照射法和溶剂/去污剂（S/D）法两种, 前者正在国内临床推广试用。凝血因子类制品也是传播病毒危险性最大的制品,政府已明文规定所有凝血因子类制品均应有病毒灭活的步骤,否则不允许生产。由于灭活病毒方法各有优点和不足, 况且经血液传播的病毒性疾病种类繁多, 性质不一, 一些和血液制品传播相关的病毒以及目前尚未认识的病毒难以检测。因此难以保证绝对安全。清蛋白采用巴氏法灭活, 按理应当是安全可靠的。可事有例外, 使用蛋白制品感染病毒性肝炎的“ 佰易事件” , 以及不法分子推销的假清蛋白, 又一次敲响警钟进货渠道必须是资质可靠的正规厂家。
另一种代替病毒灭活方法的措施是延长使用血装的时间。病毒性肝炎潜伏期约6个月, 对保存期长的冰冻成分血, 如冰冻血装、冰冻红细胞、冰冻血小板等, 半年内暂不发出输用, 待原献血者再次献血化验检测合格后, 才将上次献的冰冻成分血发出输用, 目的是排除潜伏期或窗口期可能带来的疾病传染。
2.6 定型配血红细胞、白细胞和血小板都有相应的血型。血细胞中红细胞数量最多, 红细胞血型不合的输血, 可引起严重的溶血反应, 危及患者生命。人类红细胞已发现29个血型系统,500多种血型抗原, 如此繁多的血型难以一一检查。临床输血以ABO血型系统最重要,Rh血型系统次之, 因此,ABO和RH血型必查, 其他血型系统主要靠配血试验和杭体筛检。用供血者和受血者的红细胞和血清, 作交叉配血试验。交叉配血作用有二一是发现ABO血型系统以外的不规则抗体。配血如有不合, 进一步作抗体筛查和鉴定, 明确血型杭原抗体。二是起到复查血型的作用, 如果血型鉴定有误, 交叉配血将出现凝集反应。
由于汉族RH阴性很少,约0.3%, 因此有些基层医院输血时只查ABO血型, 不查Rh血型。以致给Rh阴性患者输入Rh阳性血液, 产生Rh抗体。因Rh血型杭体多为免疫性不完全杭体, 用盐水法配血难以发现, 再次输入Rh阳性血时引起溶血反应。随着对外交流的扩大, 来我国的外国人大量增加,欧美国家的白种人Rh阴性高达15%而我国汉族人99%以上的人是Rh阳性, 冒然输血给外宾是很危险的。因此, 县级以下的基层医院, 不但要把Rh血型检查列为常规, 配血方法也需改进, 应用能检出不完全杭体的更灵敏的杭球蛋白法、木瓜酶法、凝集胺法或卡式凝胶微柱法。对有输血史或妊振史、需反复或长期输血的血液病、肿瘤及经产妇应作杭体筛查。血型检查和配血标本应当是3d内抽取的, 以便发现输血后产生免疫抗体。
2.7 输血适应证输血具有补充血容量提高运氧能力, 治疗失血性休克的功效还可纠正贫血和低蛋白血症, 增强对细菌感染抵杭力, 纠正凝血障碍等。应用得当, 血液“ 补品” , 能“ 治”病反之输血不当血液可能是“ 毒物” , 也能“ 致”病对输血的风险应有充分认识, 经治医师要以对患者高度负责的精神, 设身处地权衡输血的必要性和潜在危险性, 谨慎地为患者袂择是否输血输什么血自体血还是异体血, 成分血还是全血应当为患者输最必需的血液成分, 最大限度地发挥输血的万效, 减少输血的不良反应和并发症。有的医师在血源紧缺时,输血控制较严血源充裕时, 输血过于随意。无论何时何地, 都应从严控制输血。有些血液成分, 例如患者手术结束时Hb已提升到70-80g/L，若无继续出血, 或心肝肾等重要器官损害, 不一定要输红细胞, 可适当给予铁剂、留待术后恢复。对可输可不输的血, 坚决不输。
2.8 其他告知患者输血治疗的必要和可能发生的不良反应、并发症和血液传播疾病风险, 签署输血治疗同意书加强抽取配血标本、血型检查及配血、发血、取血、输血时的仔细查对输血前检查患者是否已有病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等血液中除生理盐水外, 禁止加入其他药液以防血液变质或污染细菌输血中严密观察和监护病情输血后注意密封血袋妥善保存余血至少1d,献血者和受血者血样保存2--6℃冰箱至少7d, 以便发生不良反应时检查由于感染者“ 窗口期”及试剂“ 漏检率” 的存在, 献血者血清标本保存于一18℃以下冰箱中至少6个月, 还必须妥善保存各种输血相关记录和检验报告单等病历资料10--20年, 以备日后发生输血传染病等纠纷时复查和举证, 医院或血站是否存在过错, 有过错应负赔偿责任无过错可给患者适当补偿呼吁建立健全输血保险制度, 减轻医万和供血机构负担, 保障无辜受传染的患者能获得必要补偿。
3 小结
输血有风险, 医师和患者需谨慎抉择。能不输就坚决不输非输不可时, 首选自身输血自体血不能应用或不够用, 再考虑输异体血输异体血时优先选择成分血大量输血或换血时可用新鲜全血。有条件利用新技术增加输血安全性, 宜尽可能应用。
