（本文作者：邢台市人民医院 谢梦珍）
宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤,发病率居妇科恶性肿瘤首位,宫颈癌治疗主要是手术或放疗。近年来,随着肿瘤化学治疗的基础与临床研究的迅速发展,宫颈癌的化学治疗越来越受到国内外学者的重视,新辅助化疗的临床应用也愈加广泛。新辅助化疗的途径有腹腔化疗、静脉化疗和子宫动脉灌注化疗。我院从1999 年5 月将经动脉新辅助化疗(NAIC) 技术应用于临床。该文对NAIC 结合手术的患者与单纯接受手术治疗的患者的预后情况作对比分析。
1 临床资料
1. 1 一般资料 收集我院1999 年5 月至2004 年5 月手术治疗Ⅰb～ Ⅱb 期宫颈癌患者48 例, 其中经NAIC后手术24 例,年龄24～66 岁,平均年龄39 岁, Ⅰb～Ⅱa 期14 例, Ⅱb 期10 例;单纯手术24 例,年龄20～70 岁,平均46 岁, Ⅰb～ Ⅱa 期18 例, Ⅱb 期6 例。所有病例治疗前均通过活检病理证实为宫颈癌。
1. 2 宫颈癌术前经动脉新辅助化疗的指征 ①宫颈局部病灶直径大于4cm; ②宫颈局部桶状质硬,以内生型溃疡为主,出血明显; ③盆腔检查宫旁增厚,但弹性好; ④宫颈活检病理诊断为低分化型者。具有上述指征,同时要求患者血WBC > 4.0 ×10*9/ L ,血小板> 80×10*9/ L ,无明显内科合并症,肝肾功能和心电图正常。
1. 3 方法 采用Selinger 技术经右股动脉插管,导管分别进入双侧子宫动脉,灌注药物为顺铂50 mg/ m*2加博来霉素25 mg/ m*2 。灌注完毕后用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉。在有足够的尿量和电解质平衡的条件下,给予足够的液体水化,用量为介入术前1 天2000ml ,介入术当天4000 ml ,介入术后2000 ml 。并记录化疗后的副反应。根据患者情况给予2～3 个疗程。介入术后10～21 天进行手术切除。
1. 4 疗效评定 根据治疗前的临床分期,化疗后评价局部肿瘤及宫旁情况,评定标准为:肿块消失为完全缓解(CR) ;肿块缩小达50 %以上为部分缓解(PR) ;肿块缩小25 %～50 %为好转(MR) ; 无新病灶出现为稳定(SD) ;肿块增大或出现新病灶为病变进展(PD) 。显效包含CR、PR ,有效包含CR、PR、MR ,无效包括SD、PD。
1. 5 统计学处理 采用χ2 检验、确切概率法。
2 结 果
2. 1 NAIC 疗效 仅NAIC 1 次15 例,完全缓解10 例,部分缓解5 例。9 例行第2 次导管化疗,完全缓解6例,部分缓解3 例。有效(CR + PR) 率为100 %(24/24) , 其中完全缓解率66.67 % (16/ 24) , 部分缓解率33.33 %(8/ 24) 。化疗前病变平均直径4.8 cm ,化疗后病变平均直径为218 cm ,平均缩小34 % ( P < 0.05) 。
2. 2 NAIC 不良反应 在血管灌注药物中没有因技术问题而出现严重并发症。NAIC 后均有不同程度的腹痛,持续时间平均为2～3 天。22 例出现恶心、呕吐;在NAIC 治疗2 天内发热,体温在37 ℃～38 ℃的患者占33.33 % ,体温高于38 ℃的患者占8.33 %。白细胞减少等化疗副反应较轻,全身情况能耐受手术。
2. 3 手术情况 经过术前化疗2～3 个疗程后,盆腔检查有以下临床特点; ①宫颈局部呈“小菜花”样及溃疡型,出血减少或停止; ②Ⅱa 期宫颈癌宫旁组织变软。
24 例宫颈癌患者在动脉新辅助化疗2～3 个疗程后,进行常规广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术(其中年龄小于35 岁患者可保留一侧卵巢) 。手术时间及术中出血量与单纯手术相比较明显减少。48 例术后除单纯手术组1 例膀胱麻痹外,均无泌尿器官功能障碍及感染发生,术后均根据病理诊断等具体情况给予相应的放疗。两组手术治疗情况见表1。
2. 4 病理学评估 NAIC 后手术患者,手术切缘均未见癌细胞,其中9 例手术标本中未见残留癌细胞,8 例单侧宫旁见癌细胞(包括6 例在淋巴管内见癌细胞) ,3例双侧宫旁见癌细胞,4 例出现盆腔淋巴结转移。手术后病理检查可见病灶明显坏死,大片纤维化出现。术后病理情况同单纯手术组比较见表2。
2. 5 随防 NAIC 后手术组5 年生存率为75 % ,单纯手术患者的5 年生存率为50 %( P < 0.05) 。见表3
3 讨 论
自从1980 年顺铂被应用于临床以来,人们发现宫颈癌对此药非常敏感,而动脉灌注效果更佳。经动脉给药时, 进入肿瘤区的药物浓度是静脉给药的1.5倍。因此,NAIC 治疗宫颈癌受到了广泛关注。
岳清芬等报道,采用经动脉留置导管法治疗晚期宫颈癌,临床有效率为92.00 % ,结论认为,动脉新辅助化疗治疗宫颈癌可以明显降低期别,并且有利于手术治疗。NAIC 的目的在于使肿瘤体积缩小,控制周围组织侵犯,减少区域淋巴结转移。这种对肿瘤生长的控制,将进一步从根本上增强手术和化疗的作用,使患者存活比例增大。在NAIC 治疗时,本组患者均采用了子宫动脉药物灌注,达到有效地切断肿瘤组织的供养动脉以使肿瘤进一步坏死,也使下一步手术更简便,手术中可见被栓塞的子宫动脉增粗,肿瘤周围组织水肿而易于剥离,节省手术时间,减少术中出血[3 ] 。从表2 可见,在NAIC 治疗后,手术患者术后病理显示其残留的癌细胞,要明显少于未行NAIC 治疗而直接手术的患者,这些改变直接影响患者的预后。从表3 可见,行NAIC 治疗患者的5 年生存率高于未行NAIC 治疗的患者,二者具有明显的统计学意义。
本研究表明对Ⅰb～ Ⅱb 期宫颈癌患者术前行NAIC ,效果可靠,可以提高手术切除率,控制淋巴结转移或亚临床病灶,减少不良预后因素,改善长期生存率。为年轻患者减少术后辅助放疗机率,提高生存质量带来益处。但对化疗不敏感者可能预后不良。
