糖尿病治疗的新进展——胰岛素泵的临床应用评价

（本文作者：辽宁省铁岭市卫生学校 陆庆丽）
    随着人民生活水平的提高，人口老龄化，生活方式的改变，糖尿病的发病率在逐渐增加。据WHO 估计，全球目前有超过1.5 亿的糖尿病患者，我国估计现有糖尿病患者3千万人，居世界第二位（印度第一位，美国第二位）。糖尿病现已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。
    我国卫生部于1995 年制定了《国家糖尿病防治纲要》，以指导全国的糖尿病防治工作，并于2003 年启动了《中国糖尿病指南》的推广工作。随着对糖尿病研究的不断深入，一些新的治疗方法和手段也在不断的涌现。2007 年11 月于杭州举行的第十一届“全国糖尿病学术会议”上，很多学者对初诊的2 型糖尿病患者给予短期持续胰岛素输注（CSII、即胰岛素泵）的治疗效果进行了交流和评价，现综述如下。
    因对糖尿病的病因及发病机理尚未充分明了，在现已诊断的糖尿病中，2 型糖尿病（T2DM）占绝大多数（95% 左右），有学者研究认为中国人的T2DM 相连锁的1 号染色体1q36.33-1q36.23 区城内的基因与T2DM 有相关性，发现rs161810 多态性与T2DM 相关。
    还有学者研究发现在新诊2 型糖尿病中胰岛B 细胞分泌功能下降与LDL颗粒直径下降密切关联，提示小而密的LDL颗粒可能参与了胰岛B细胞分泌功能受损。目前认为T2DM 主要的病理生理改变为从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。故若能早期减少胰岛素抵抗或削弱引起胰岛素分泌不足的因素，有可能使糖尿病得以缓解。
    一直以来强调对糖尿病采取饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育等5个方面的综合治疗措施。而对糖尿病的强化治疗使血糖接近正常可减少微血管病变及其它并发症的发生。故糖尿病人控制血糖非常重要，不但要控制空腹血糖，还要注意使餐后血糖达标。
    目前临床使用的口服降糖药主要有4类：即促进胰岛素分泌剂（如磺脲类、非磺脲类）、双胍类（如二甲双胍）、α葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、及胰岛素增敏剂。但每种药物都有其局限性及副作用，临床应用时需严密监测血糖。胰岛素治疗过去一直被认为是针对1型糖尿病或有糖尿病合并症的患者以及其他因素导致T2DM患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制的患者才能使用。但新近的研究表明对初诊的T2DM 患者采用持续皮下胰岛素输注（CSII）即胰岛素泵治疗可以取得满意的疗效。
    在临床上很多学者在偿试这种治疗方法及评价其给患者带来的好处。并把CSII 与多次皮下注射胰岛素（MSII）及口服降糖药的效果进行比较。王立冬等观察了37 例初诊的T2DM 患者，通过分组行CSII 和MSII 强化治疗2 周进行对比，分析比较其治疗前后空腹及餐后2 小时血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）以及治疗时血糖控制达标所需时间、胰岛素剂量与产生长期效益的关系。结果表明2周的CSII 治疗显示了快速、稳定的降糖效果，随访时有26 例可以通过饮食加运动维持良好的血糖控制，且血糖控制达标时间较短。丁娟等采用类似的方法观察了38例随机血糖≥20.0mmol/L的2型糖尿病患者，CSII组血糖控制达标的天数明显少于MSI I组和口服药物组，而且胰岛素用量明显少于MSII组，且低血糖的发生率较低，并能满意地控制黎明现象。苗桂珍等观察了62例初诊2型糖尿病患者胰岛素泵的治疗疗效，结果表明无论CSII组或MSII组，空腹血糖、餐后2小时血糖、甘油三酯、总胆固醇治疗后较治疗前均显著改善。随访达1.5 年的19 例患者中12 例未使用降糖药，而CSII组与MSII组比较虽然治疗前后血糖、血酯的差异无统计学意义，但MSII组由于难以在体内模拟出正常的生理性胰岛素分泌模式，故导致体内胰岛素波动幅度过大，而且胰岛素用量大，低血糖发生率高，所以MSII的安全性远不如CSII。李佳芮等的观察、张英等的观察、郑曙琴等的观察结果与丁娟、苗桂珍等相同。朱宇等总结分析了106例住院的2型糖尿病患者，经胰岛素泵强化治疗8天患者的高血糖状态可在5～6天得以纠正。
    综上所述，现有很多的临床研究者通过对CSII疗效的观察及与MSII的比较证明CSII对初诊的T2DM患者是一种安全、有效的治疗方法。其作用机制推测可能是通过外源性输注胰岛素，模拟出体内正常的胰鸟素分泌时相，使部分受损但并未完全丧失分泌功能的B细胞得以恢复并重新开始工作；也有学者认为CSII使血糖尽快平稳达标，减少了高糖的毒性，从而最大限度的保护了胰岛B细胞的功能，减轻了胰岛素抵抗。还有学者研究提示短期CSII强化治疗对初发的肥胖2型糖尿病患者的胰岛素抵抗也有明显的改善作用。
    由此我们建议，对初诊的T2DM 患者，应尽早使用CSII治疗，使患者的血糖在短期内（2周左右）控制达标，同时还要注意监测餐后2 小时血糖，调整好胰岛素的用量，这对改善糖尿病病人的血酯紊乱，减少心血管事件的发生危险，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者的生存质量均有着深远的影响。