异位妊娠的病因学研究进展

作者：薛润清
作者单位：300052 天津市中心妇产科医院
《河北医药》2008年4月36卷4期 综述与讲座
【关键词】  异位妊娠
　　异位妊娠是指受精卵于子宫体腔以外着床发育,习称宫外孕,是妇科最常见的急腹症之一［1］。近年来，异位妊娠的发病率呈明显上升趋势。据资料统计，近年来异位妊娠发病率占所有怀孕总数的1%［2］。有报道指出宫外孕导致孕产妇死亡率占产妇死亡率10％，是产妇死亡的重要原因［3］。

　　1  异位妊娠发病的可能因素

　　近年来异位妊娠的原因除被公认的输卵管炎、输卵管周围粘连、输卵管的子宫内膜异位症、输卵管发育异常、盆腔肿物压迫等外，认为广泛开展节育措施如宫内节育器(IUD)的应用、女性绝育术、人工流产、剖宫产术均可诱发盆腔炎导致异位妊娠的发生，其主要原因是各种机会导致的感染将病细菌带入体内，从而增加内生殖器的感染机会，导致异位妊娠的发生。输卵管炎症破坏了纤毛层结构,造成输卵管的粘连,从而干扰了输卵管输送受精卵的正常机制,这增加了受精卵中途着床在输卵管的可能性，同样,其他任何造成输卵管狭窄的因素都会增加异位妊娠的可能性,输卵管绝育术后的吻合复通术。 
   
　　王尚平等［4］认为异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见,占异位妊娠的95%左右。其病因主要有输卵管炎症、输卵管手术、放置宫内节育、器输卵管发育不良等。

　　2  异位妊娠与感染的关系
   
　　众多学者发现,有盆腔感染史者发生异位妊娠的危险性,是没有盆腔感染的2～8倍［5］。Wsetrom［6］指出有盆腔炎病史妇女宫外孕发生率高出正常妇女6倍；有报道认为有慢性盆腔炎史占29.01%［7］；林海英［8］报道宫外孕术中发现有慢性盆腔炎者占29.55%，慢性宫颈炎者占27.27%；魏小英［9］认为异位妊娠发生最基本的高危因素是输卵管炎。肖鸣盛［10］对54例确诊宫外孕患者病隐统计，发现有输卵管炎症表现者85.2%。解脲脲原体(ureaplasma urealyticum,UU)是一类寄居于健康人体泌尿生殖道粘膜表面的病原微生物,当人体免疫力下降或泌尿生殖道粘膜受损时,在一定条件下引起生殖道疾病［11］。由于其感染病程隐匿，临床表现轻或无症状,以至感染反复迁延，UU虽多为亚临床感染或隐匿感染,症状较轻,但对输卵管损害严重,如不能及时诊治,或长期反复感染可导致输卵管内膜永久性损害,在形成症状明显的盆腔粘连之前已成为输卵管妊娠的高危因素［12］。解脲支原体可导致不可逆的病理变化而导致子宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎或不孕［4］。

　　3  不洁性生活史或冶游史
   
　　覃春莲［13］对489例宫外孕患者病因分析后发现：不洁性生活史或冶游史占40.90%,在以盆腔炎、附件炎为病因引起的异位妊娠病例中,有不洁性生活史或冶游史,占其中69.55%;均有1至多次人流手术史或药流后清宫史,占100%。

　　4  人工流产与异位妊娠
   
　　流产是否会造成异位妊娠发生率上升，不少学者进行了有关问题的探讨，宋殿荣等［14］认为反复妊娠被终止，有时可发生生殖器炎症，而炎症与异位妊娠关系密切。因此，孕次愈多，发生异位妊娠的可能性愈大。林雪梅［15］对228例宫外孕患者病因统计后显示有流产史者占28.95%其中流产2 次以上者占10.52%。周晓丽［16］对220例宫外孕患者分析后显示，其中有人流或药流史者76.36%；张先艳等［17］研究110例宫外孕患者发现有宫腔操作史者占85.45％；覃春莲［13］统计后发现有刮宫手术史者占宫外孕患者97.75%。林海英［8］报道有人工流产史及分娩史占47%，无妊娠史占14.39%。

　　5  宫内节育器(IUD)与异位妊娠
   
　　Hallat［18］结合IUD推广前后做对比，指出IUD有诱发宫外孕的危险。葛晓春［19］报道带器异位妊娠占异位妊娠的20.51%，并认为由于IUD的使用所至的非细菌性输卵管炎及盆腔感染是发生带器异位妊娠的主要原因。

　　刘启荣等［20］报道，106例宫外孕患者中有带器妊娠41例，其次是盆、腹腔手术史、不孕症史等。林雪梅［15］统计带器异位妊娠占宫外孕发病原因的19.73%，这提示了异位妊娠发生与IUD使用有相关性。张志晓报道［7］上节育环者,占宫外孕比例为8.02%。林海英［8］报道放置宫内节育环占6.1%。也有学者认为宫内节育器并不能够防止异位妊娠的发生,所以带环妊娠中有很高比例为异位妊娠［21］。据报道［22］,放置IUD后可引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠发生率上升,但流行病学调查资料分析,证实放置本身并不增加盆腔炎的发生，周晓丽［16］对220例宫外孕患者分析后显示，放置宫内节育器者占6.36%。宫内节育器是否引起输卵管妊娠一直存在争议,目前大多数学者认为，使用宫内节育器不增加输卵管妊娠的发生率,但一旦带器妊娠则患输卵管妊娠的可能性增加。

　　6  女性绝育术与异位妊娠
   
　　林雪梅［15］报道228例异位妊娠中曾施绝育术48例占21.08%。王韵琴［23］报道的为5.48%，陈萍姣［24］报道的6.23%。石一复［2］认为输卵管绝育术若发生术后再通，形成瘘管，均有导致绝育失败，而致异位妊娠的可能，常为结扎或切除部位的管腔再次自行接通，结扎过松、过紧、丝线太细、嵌入管腔形成瘘管等，形成管腔仍有部分通畅，使长度仅为47～64 μｍ，重量小于37×10-9 mg 的精子通过，但受精卵运行受阻，停留在输卵管内而发生异位妊娠。

　　7  有异位妊娠史并手术者
   
　　据调查［25］，有异位妊娠史并手术的患者，其再危险要增加6～8倍，并随着复发次数而进一步增加［26］。林海英［8］研究后发现第2次异位妊娠手术者占5.3%，覃春莲［13］统计有重复宫外孕史者占12.68%，Mol等［27］报道输卵管结扎手术后由于输卵管的损伤，一旦妊娠，异位妊娠的危险性显著。输卵管的病理改变和直接涉及到输卵管的手术也是异位妊娠发生的重要因素。输卵管结扎术后管腔再通但功能障碍或部分再通所致的异位妊娠也相对增加［28］。林海英［8］报道已行双输卵管结扎者占12.12%。张志晓报道［7］发生在输卵管结扎术后,占36.42%。乐杰［29］根据资料统计后报道有输卵管手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%～20%。

　　8  剖宫产与异位妊娠
   
　　林雪梅［15］对228例宫外孕患者统计表明剖宫产后异位妊娠占6.58%，胡瑞林等［30］报道为9%。林海英［8］报道剖宫产史者占4.5%，近年剖宫产逐年上升。由于剖宫产手术损伤或并发盆腔粘连，宫内膜异位症等可能引起卵巢输卵管周围的粘连、狭窄和运动障碍，而增加异位妊娠的危险性。

　　9  发病与职业年龄和居住条件的关系
   
　　张先艳等［17］研究110例宫外孕患者发现，其中18岁以下发病者1例，占0.9%；18～35岁发病者98例，占89.09%；35岁以上者11例，占10%。农村83例，占75.45%，城镇27例，占24.55%。林海英［8］统计2005年1～12月确诊为异位妊娠患者共193例，发现平均年龄27.26岁；无业者占手术人数94%，职员(包括教师，医务人员，公务员等)占6%。

　　10  婚姻因素及其他
   
　　覃春莲［13］报道宫外孕患者中已婚占61.35%,未婚占38.65%。王梅［31］对2001年3月至2004年5月按异位妊娠的诊断标准确诊的46例未婚异位妊娠患者年龄在19～33岁之间的病因进行分析结果显示,心理紧张、避孕药服药史、男方是否饮酒、既往怀孕史、健康知识得分等都是宫外孕的好发因素。有学者研究发现吸烟的孕龄妇女发生异位妊娠是对照组的1.9倍［32］。林海英［8］发现宫外孕患者中子宫肌瘤占1.5%，患子宫内膜异位者占3.0%。也有学者认为雌激素过度刺激,黄体机能不全,胚胎发生异常染色体畸变可能是病因之一［33］。 

　　综上所述，输卵管炎、输卵管周围粘连、输卵管发育异常、盆腔肿物压迫、输卵管的子宫内膜异位症、输卵管手术、异位妊娠史、宫内节育器(IUD)、女性绝育术、人工流产、剖宫产术均可诱发盆腔炎导致异位妊娠的发生；虽然学者们报道的发生比例有差异， 但是已经被广大医务工作者所认同。
   
　　最新的报道表明：职业因素、年龄、文化素质、生活环境、生活习惯包括男性吸烟饮酒、精神因素、经常使用避孕药物、雌激素水平、黄体功能、胚胎发育异常、染色体畸变以及婚姻状况、不洁性生活等可能导致宫外孕的因素已经越来越受到学者们的关注［34］。

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　　9 魏小英.异位妊娠高危因素的研究.广东医学，2005，8，26：112441125.

　　10 肖鸣盛.异位妊娠相关因素的研究.现代诊断与治疗2006，17：250251.

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　　13 覃春莲.异位妊娠发病原因相关因素分析.医学临床研究，2006，4：623626.

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