影像学检查对不能触及肿块的乳腺癌的诊断价值
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作者：毕涛 钼靶X线检查是目前唯一指定用于普查的影像学检查方法。临床乳腺检查联合钼靶X线应用于乳腺癌筛查的Meta分析显示，临床乳腺检查的敏感度为54%，这意味着半数的被钼靶X线检测到的乳腺癌是NPBC［2］。目前钼靶X线是发现乳腺细小钙化的最佳检查方式，在大部分NPBC病例中，癌灶的发现往往是无背景密度的细小钙化。通过钼靶X线检测NPBC需要高质量的影像图像和读片技术。普通钼靶X线检查对致密型乳腺显影欠佳，阳性预测值低。近年来开展的全乳腺数字摄影和计算机辅助诊断系统不受致密乳腺组织和人为因素影响，能更好地显示和鉴别病变。数字化乳腺摄影曝光剂量比胶片钼靶X线降低1/3～1/2，图像信息丢失少，组织细节分辨率高。Cupples等［3］指出计算机辅助诊断技术可使乳腺癌诊断年龄提早5.3岁，乳腺癌检出率增加16.1%，≤1.0cm的早期浸润癌检出率增加16.4%。目前，国外正试图统一用计算机自动分析系统—乳腺成像报告和数据分类标准(BI-RADS)代替人工读片，以便及时发现活检样本错误，其敏感性达100%，特异性达91%，有70%未检测出的乳腺癌可通过分析病理结果与影像学特征的不符而被及时发现。 2 B超 B超是乳腺癌诊断的重要手段，不受致密乳腺组织的影响，可对病变部位做多方位交叉扫描;三维超声成像作为二维超声有益的补充，在乳腺癌的诊断中具有明显优势，可以从多个轴向显示乳腺肿块，反映病灶与周围正常组织的关系，但超声对于良恶性肿瘤鉴别困难，它对于微小钙化的检出率不如钼靶X线可靠，虽然超声可显示肿块内钙化，但无特异性。 3 磁共振 磁共振(MRI)采用扩散加权成像(DWI)、T2W1首过灌注成像、磁共振波谱方法以及脂肪抑制和动态对比增强技术，能发现钼靶、B超及临床检查阴性的乳腺癌，敏感性和特异性均大幅提高。MRI动态增强检查对乳腺癌诊断的敏感度可达88.4%～100.0%［4-5］。MRI检出的多灶性、多中心乳腺癌是钼靶的2.4倍，应列为保乳手术的术前常规检查方法。但MRI检查程序复杂，费时，价格昂贵，成像质量受呼吸影响较大，对癌肿内钙化灶显示欠佳，不能作为独立的诊断方法。目前MRI可用于高危人群(有乳腺癌家族史，BRCA1、BRCA2或P53基因突变携带者等)的普查，以及体检、超声和乳腺X线3种检查中至少一种提示恶性病灶的筛查。 4 金属丝定位手术活检 影像学引导下细针定位手术活检被认为是诊断不能触及的乳腺病变的金标准。超声引导下定位无放射性损害，可实时动态显示针尖位置及进人肿块的全过程，应为首选。但对于微小钙化灶B超不易发现，还需在X线立体定位下进行，MRI引导下定位仅限于经MRI检查发现可疑病变的患者。 5 细针穿刺抽吸细胞学检查 细针穿刺抽吸细胞学检查(fine needle aspiration，FNA)是可触及乳腺肿块的基本组织学诊断方法，安全、创伤小，敏感性随细胞学分级的上升而降低。为保证穿刺标本的数量与质量，整个穿刺至病理报告诊断过程，均需要有经验的临床医生或影像学科医生和细胞病理学医生共同协作完成。Houssami等的研究认为，超声导向技术的应用使得穿刺操作者之间内在固有的差异变得不明显，即对穿刺操作者的技术及经验上的依赖性随着超声导向的应用而降低。然而，FNA有诸多局限性，如诊断结论不够准确，不能区分浸润性癌与原位癌，最大的缺点是经常发生标本量不足因而难以诊断的情况，目前正逐渐被核芯针活检所取代。 6 核芯针活检 影像学辅助下的核芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)已变成检查不能触及肿块的乳腺病变的常规方法。Leinand等［6］比较了立体定向引导下FNA与CNB，结果显示FNA敏感度为68%，特异度为99.6%;而CNB敏感度为90%，特异度为98.8%，CNB用于NPBC更精确。其具有无放射性、快速安全、准确率高、患者痛苦少、费用低，可显示乳腺和腋窝的所有部位。实时动态显示进针情况并多方向采样等优点，适用于大多数患者。然而，CNB并不能完全替代手术活检，CNB后需补充手术活检的指征是:①放射学检查发现与活检组织学结果不符;②放射性瘫痕:放射性瘫痕和小管状癌X线或组织学表现相同，常伴有原位癌或侵袭性癌;③非典型增生:包括导管非典型增生和小叶非典型增生。 7 核素示踪技术 近年来已经证实核素99mTc标记的甲氧基异丁基异腈(99mTc-sestamibi)能够较准确诊断出乳腺癌［7-8］。Gommsns等研究了99mTc-sestamibi乳腺闪烁扫描技术诊断不能触及的乳腺肿块的敏感性和特异性。方法是对乳腺钼靶检查出的有不能触及病变的病例静脉注射700MBq99mTc-sestamibi，5min后行乳腺闪烁扫描，局灶有浓集核素的为阳性，核素正常分布的为阴性。对阳性病例活检确定是否是NPBC，其敏感性82%，特异性93%，阳性预测值90%，阴性预测值87%，另外还可以同时观察有无前哨淋巴结显影。 总之，每种影像学检查方法在NPBC诊断方面各具优势及不足，临床上应针对性合理选择应用。 【参考文献】 ［2］ Ohnuki K. Mammographic screening for non-palpable breast cancer in Japan. Breast Cancer，2005，12(4):258-266 ［3］ Cupples TE，Cunningham JE，Reynolds JC. Impact of computer-aided detection in a regional screening mammography program. AJR Am J Roentgenol，2005，185(4):944-950 ［4］ Neubauer H，Li M，Kuehne-Heid R，et al. High grade and non-high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography: characteristic findings for signal increase and morphological pattern of enhancement. Br J Radiol，2003，76(901):3-12 ［5］ Teifke A，Lehr HA，Vomweg TW，et al. Outcome analysis and rational management of enhancing lesions incidentally detected on contrast enhanced MRI of the breast. AJR Am J Roentgenol，2003，181(3):655-662 ［6］ Leifland K，Lagerstedt U，Svane G. Comparison of stereotactic fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in 522 non-palpable breast lesions. Acta Radiol，2003，44(4):387-391 ［7］ Bekis R，Derebek E，Balei P，et al. 99mTc sestamibi scintimammography. Screening mammographic non-palpable suspicious breast lesions: preliminary results.Nuklearmedizin，2004，43(l):16-20 ［8］ Strnad P，Rob L，Halaska MG，et al. Radioguided occult lesion localization in combination with detection of the sentinel lymph node in non-palpable breast cancer tumours.Eur J Gynaecol Oneol，2006，27(3):236-238 |