（本文作者：牡丹江医学院附属红旗医院影像科 王汝良等）
颅脑外伤常造成颅内血肿,而硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一,对于常见部位及具有典型影像表现的硬膜下血肿,相信大多数临床医生都能做出正确的诊断,而位于大脑镰、小脑幕等特殊部位硬膜下血肿则相对较少,因其解剖结构特殊,血肿的CT表现也比较特殊,同常见部位硬膜下血肿表现明显不同。以往由于对该病的认识不足,常常误诊为蛛网膜下腔出血。现将12例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT表现特点作一回顾性分析,旨在提高对本病的认识。
1 临床资料
12例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿患者中,男9 例,女3例,年龄22岁～68岁,平均56岁。均有明确的颅脑外伤史。患者临床症状为头痛、头昏,恶心、呕吐8例,部分患者有短暂昏迷史;轻度头痛、头昏4例,年龄均大于55岁,出血量较少。使用SIMENS AR. star螺旋CT机,以OM为基线行头颅常规扫描,参数为110KV, 120mA, 2 s,矩阵为5.2 ×5.2,层厚、层距为10mm,其中5例行冠状和矢状多平面重建,对4例诊断不明确者以5mm层厚薄层扫描。
2 结 果
12例中,大脑镰硬膜下血肿7例,小脑幕硬膜下血肿5例, 12例中曾有5例误诊为蛛网膜下腔出血。根据是否合并其他颅脑损伤分为单纯型和复合型两种:单纯型5例,其中大脑镰3例,小脑幕2例;复合型7例,其中大脑镰5例,小脑幕2例,合并单纯颅骨骨折2例,脑挫裂伤3例,蛛网膜下腔出血2例。
血肿部位与CT表现:急性期小脑幕硬膜下血肿局限于单侧3例, CT表现为小脑幕区的片状或扇形影2例、新月状高密度影1例;血肿位于双侧小脑幕区2例, CT表现为对称或不对称的U或Y形高密度灶,局限于大脑镰前部或后部的硬膜下血肿4例,贯穿其全程3例, CT表现为局限于大脑镰一部或全程的高密度带状影,宽4mn～10mm窄带状6例,10mm以上宽带状1例,与大脑镰相连,密度均匀,边缘清晰,靠近脑回侧血肿边缘可呈局限的弧形或波浪状,靠近大脑镰侧则平直而光整,宽带状硬膜下血肿有明显的占位效应,推压外侧缘脑沟消失,并有白质移位征。5例行多平面重建显示,与小脑幕或大脑镰相连的带着高密度影,边界清晰,诊断相当明确。本组中5例误诊病例均未做多平面重建,其中3例误诊为蛛网膜下腔出血,后经复查吸收缓慢而得以纠正, 2例误诊为正常大脑镰钙化。血肿密度及形态变化:急性期血肿CT值为55～75HU,治疗后7d～14d硬膜下血肿完全吸收4例,余下患者血肿均有程度不等变小和密度减低, 5例3～4周血肿消失, 3例变为低密度。
3 结 论
3. 1 发病机制 硬膜下血肿的形成,目前普遍认为是该处的桥静脉与静脉窦连接部撕裂,血液进入硬膜下腔所致。其受力方式可以是加速运动或减速运动的直接作用力,也可以是引起大脑镰、小脑幕严重移位的内在推力。另外,从年龄构成上可以看出,本组病例年龄较大(平均56岁) ,提示特殊部位的硬膜下血肿可能与老年血管退变后血管壁弹性减弱容易破裂有关。
3. 2 影像分析 根据特殊部位硬膜下血肿的位置和累及范围的不同, CT显示为与大脑镰及小脑幕相近似的、较正常结构宽大的高密度影。因硬膜下潜在间隙张力较低,故其内血肿波及范围相对较广,常可见到整个大脑镰、小脑幕或两者同时累及的血肿影。小脑幕硬膜下血肿由于其窦汇以下走行较水平,在常规平扫时受部分容积效应的影响使血肿边界不清,窦汇以上则相对垂直而边界较清。CT表现为片状、扇形、新月状高密度影,累及大脑镰时,则表现为镰刀形或Y形高密度。大脑镰硬膜下血肿由于硬膜侧有坚硬的硬膜阻挡,故其内缘平直而光整,外缘因蛛网膜的张力低和脑沟、脑回的阻力不均衡呈局限的弧形和波浪形。CT表现为一侧平直、一侧呈波浪形的带状高密度影。血肿较大时,可在外侧形成明显的占位效应———脑沟消失、白质移位。本组5例出现误诊,首先是对本病认识不足,缺乏这方面的经验,同时没有细致观察分析病变的特征。其次,没有很好的利用多平面重建技术显示病变。
3. 3 CT诊断 (1)正常大脑镰及小脑幕的宽度< 5mm,只要充分认识大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的结构特点,对本病的CT诊断并不困难; (2)正确运用多平面重建对病变的诊断有很大帮助,尤其对发生在小脑幕的血肿意义更大; ( 3)大脑镰部内缘平直外缘波浪形的带状影和小脑幕镰刀状及Y形影具有特征性; (4)由于部分容积效应或同时合并该区域的蛛网膜下腔出血,可使血肿边界不清; ( 5)对于诊断不明确的怀疑蛛网膜下腔出血的可短期内复查以明确诊断。
3. 4 鉴别诊断 大脑镰小脑幕硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血相鉴别。因蛛网膜下腔较宽大,脑脊液不断循环,并延伸至脑沟、脑池,且与脑室相同,故CT表现有以下不同: (1)前者边界光整清楚,后者则模糊不规则,多呈羽毛状,常波及相邻的脑池和脑室; (2)前者大脑镰部占位效应常见,后者较少见; (3)前者血肿不能触及胼胝体膝部,后者可紧贴; ( 4)前者急性期密度为55～75HU,多在2周后吸收或变为低密度,后者密度常在55HU以下,且多在1周内消失; ( 5)采用薄层扫描,特别是冠状位和矢状面重建可较清晰显示血肿的形态和解剖位置。其次与大脑镰钙化鉴别,大脑镰钙化一般见于中、老年人,位于大脑镰前、中部,呈梭形或斑块状高密度影, CT值> 100Hu。
