严重感染及创伤并发急性非胆石性胆囊炎11例分析
| 严重感染及创伤并发急性非胆石性胆囊炎11例分析 |
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作者：刘蕊萍 吕永红 资料与方法 一般资料 ：本组男5例，女6例，年龄25~63岁（平均48.5岁）。严重创伤6例，包括骨盆骨折1例，股骨骨折2例，颅内血肿2例，肝破裂1例。严重感染5例，其中肺部感染3例，伤寒1例，流行性出血热1例。本组合并重度糖尿病4例，高血压3例，冠心病2例，肾功能不全1例。发病时间为创伤后48小时~31天，平均13.2天，严重感染4~9天。临床表现，除原发病外，为上腹及右上腹疼痛11例，呕吐4例，腹胀3例，黄疸2例，发热并意识模糊1例。本组病例均有右上腹压痛，9例可扪及右上腹肿块。9例B超检查，6例CT检查均证实为急性胆囊炎。治疗方法：本组患者全部在突发胆囊炎后1~2天行手术治疗，行胆囊切除术11例，其中2例因黄疸、胆总管扩张附加胆总管引流。术中见胆囊周围积液，部分患者胆囊被大网膜包裹，胆囊张力大，囊壁严重充血，水肿，大部分患者胆囊壁坏疽。胆汁细菌培养6例，其中大肠杆菌3例，克雷伯杆菌1例，金葡菌2例。病理检查报告为急性胆囊炎，其中6例胆囊壁坏疽。术后并发感染性休克2例，切口感染2例。 结果 本组治愈9例，1例术后22小时死于感染性休克，1例术后2天死于多器官功能衰竭。 讨论 严重感染及创伤并发急性非胆石性胆囊炎发病机制不同于一般的急性胆囊炎，与下列因素有关：①严重感染及创伤常合并休克，导致胆囊壁缺血缺氧；休克期间，交感神经活动亢进，使胆囊血管收缩；加上抢救时使用血管活性药物如阿拉明、多巴胺等的作用进一步减少胆囊血供。此外，骨折患者可能发生脂肪栓塞而阻塞胆囊动脉的分支［1］，造成胆囊壁血液循环障碍，最终导致胆囊壁坏死。②老年患者常合并多种内科疾病，如糖尿病，或心、肺、脑、肝、肾等脏器功能不同程度的受损。在严重感染及创伤情况下，机体可产生严重应激反应，体内激素大量释放，细菌易位，内毒素和各种炎性介质大量产生，促发全身炎症反应综合征。此时肝脏库普佛细胞功能受损，大量细菌和内毒素进入血循环，损害胆囊黏膜屏障，引发急性胆囊炎。③严重感染及创伤后大量输血，合并脓毒症，及骨折断端、骨盆、后腹膜血肿的吸收，均可增加肝脏的胆色素负荷。长期禁食、胃肠外营养、卧床等均能使控制胆囊功能的激素调节紊乱，导致胆汁瘀滞。麻醉剂和镇静剂的应用使奥迪括约肌痉挛。严重感染及创伤时患者脱水，胆汁浓缩。发热、水电解质紊乱时胆汁浓缩更甚。上述因素均可引起胆囊排空障碍。④不能完全排除由创伤和手术引起的隐性胆囊损伤和胆囊血供破坏。本病常缺乏特殊的临床表现，临床和病理变化常不相符，往往给早期诊断和处理带来困难，尤其老年患者［2］。本组有4例未能及时确诊。诊断主要依靠对本病的高度警惕，详细询问病史，及时检查右上腹，以了解有无肿块和局部腹膜刺激征等。B超检查的主要征象有：胆囊壁＞4mm；胆囊肿大，横径＞50mm；胆囊周围积液。CT扫描更容易发现胆囊肿大，胆囊壁增厚伴粗糙，胆囊内可见分层的胆汁沉淀物，胆囊周围呈袋状水肿或低密度区域，上述表现常提示急性化脓性或坏疽性胆囊炎，本组9例B超，6例CT检查均有阳性发现。严重感染及创伤并发急性非胆石性胆囊炎常可发生胆囊坏疽或穿孔，患者大多呈衰竭状态，非手术治疗是危险的［3］。只要全身情况允许，应尽早地进行外科处理。胆囊造口减压不能阻止病变的发展，胆囊仍可发展为完全坏疽和并发大出血，病死率高。本组11例均行胆囊切除（2例附加胆总管引流）。笔者体会：胆囊切除或胆囊大部分切除即可切除胆囊病变，彻底清除腹腔内感染性渗出液或胆漏，又可减少术后并发症的发生。 【参考文献】 2 徐振国.高龄坏疽性胆囊炎56例临床分析.中国普通外科杂志，2003，12（8）：634~635 3 刘浔阳.老年人危、急重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁-超声引导经皮胆囊置管造瘘术.中国普通外科杂志，2002，11（1）：65 |