颅脑损伤双瞳孔散大120例临床分析与护理

作者：王凤荣,张广健
(潍坊市第二人民医院，山东 潍坊 261041)
  颅脑损伤是神经外科常见急症之一，其特点是病情重且复杂多变，并发症多、病死率及致残率高，治疗困难。因此，做好颅脑损伤患者的急救处理、争取时间及早手术、以及做好术后患者的护理和康复指导，是提高治愈率，降低病死率的关键。1991年1月－2005年1月收治颅脑损伤双瞳孔散大患者120例。现将临床分析与护理总结如下：
   1 资料与方法
   1.1 一般资料
   本组男72例，女48例，年龄10～75岁。其中10～18岁14例，19～30岁26例，31～60岁56例，61岁以上24例。入院时即发现双瞳孔散大80例，住院后发现双瞳孔散大40例。单纯硬膜外血肿48例，单纯硬膜下血肿12例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿60例。所有患者入院后均立即做术前准备，静脉滴注20％甘露醇1～2 g/kg，15～20 min内滴入，清除口、鼻腔内异物，保持气道通畅，吸氧、备皮。治疗中发现部分患者在静脉滴注甘露醇后一侧或双侧瞳孔回缩，或GCS计分提高。本组静脉滴注甘露醇后瞳孔回缩与GCS计分提高者72例，术后生存32例，而无瞳孔回缩只有GCS计分提高者48例，术后生存8例。
    术前CT检查瞳孔散大患者脑干严重受压，处于濒死状态，必须尽快解除颅高压，不必做过多的检查，如果能够定位，CT也可不做；不能定位时，应在不延误手术时机的前提下，尽快完成CT检查，为手术提供重要资料。本组有8例患者未做CT检查，但根据受伤机制、部位、病史和查体，术前对病变部位做出了肯定的判断。
   1.2 手术方法
   所有患者均行血肿清除术和减压术。部分患者行坏死病灶切除术。
   2 结 果
   死亡80例，植物生存8例，重残12例，中残8例，恢复良好12例。
   3 护 理
   3.1 术前急救处理
   保持呼吸道通畅。迅速清除口鼻分泌物、呕吐物、异物及血块等，给予侧卧位、防止舌后坠，以保证呼吸道通畅氧气吸入，必要时配合医生放置口咽通气管、行气管插管或气管切开。
立即监测生命体征、意识、瞳孔及肢体变化，迅速开辟2条静脉通道，静脉滴注20％甘露醇1～2 g/kg，15～20 min内滴入。补充体液，防止因出血过多导致失血性休克。尽快做好交叉配血、备皮、留置导尿及药物过敏试验等。争取时间尽早手术。
    3.2 术后护理
   颅脑损伤手术一般为全麻，术后患者需去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐引起窒息。并给予心电监护，连接固定好各种管道，密切观察伤口有无渗血、渗液，每15～20 min测血压、脉搏、呼吸1次，按医嘱调节输液滴速，注意保暖。
   意识状态的观察：通过对话、呼唤、给予痛觉刺激；有无咳嗽及吞咽反射；以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。如清醒患者突然躁动，再次出现意识障碍，提示病情恶化，有颅内继发出血可能，应及时通知医生处理。
   瞳孔的变化：若术后24 h后出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射减弱或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝的发生，应及时报告医师。密切观察生命体征、四肢活动及各种反射活动：生命体征的变化，表示病情有变化，如血压逐渐升高，脉搏缓慢，呼吸深慢且不规则，提示有颅内高压的征兆。如出现偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压；四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤，发现异常应寻找原因，紧急处理。
   保持呼吸道通畅：及时吸出呼吸道分泌物，给予氧气吸入，4～6L/ min；痰液黏稠者给予药物超声雾化吸入；必要时行气管插管或气管切开。对于气管切开的患者，应保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，管口用一层生理盐水纱布覆盖，并间断滴入湿化液；保持内管通畅，内管每1～2 h取出清理1次，每日消毒3次，每日更换套管处敷料1次，严密观察套管是否脱出，如有异常及时处理，分泌物黏稠，可在气管内滴入α糜蛋白酶溶液，并做好药物超声雾化吸入1～2次/d，防止感染，以利痰液吸出。
    做好基础护理，防止并发症的发生：颅脑损伤的患者大多处于昏迷状态，易发生消化道出血、口腔感染、褥疮、肺内感染、泌尿系感染等并发症。因此为预防发生应激性消化道溃疡出血，应及早应用洛赛克80 mg，每日2次静脉滴注；做好口腔护理，每日1～2次，张口呼吸的患者，用生理盐水纱布覆盖口腔，避免口腔炎及黏膜溃疡的发生；预防褥疮的发生，每2 h翻身1次，保持皮肤清洁干燥，床铺平整、舒适、无皱褶，对骨隆突出部位垫气圈或棉垫；为预防肺内感染的发生，应经常给患者翻身、拍背、雾化吸入，正确吸痰，对气管切开的患者严格无菌操作，并遵医嘱应用抗生素；预防泌尿系感染：长期导尿的患者，应严格无菌操作，每5～7 d更换导尿管1次，每天更换引流尿袋1次，会阴部清洁，尿道口用0.2％碘伏溶液消毒，每日2次，必要时行膀胱冲洗，并进行早期膀胱训练，缩短流置尿管时间，降低泌尿系感染率。
   4 讨 论
   4.1 双瞳孔散大的速度和时间
   颅脑损伤双瞳孔散大是病情发展的濒危阶段，短期内双瞳孔迅速散大，表明原发伤重，短期内颅压迅速升高对脑干的损伤远远重于缓慢颅压升高对脑干的损伤，双瞳孔散大持续时间越长，脑干受损程度越重，预后也越差。研究结果表明：双瞳孔散大持续90 min是接近意识不可逆期限，持续3 h是接近呼吸不可逆期限。因此，这类患者入院后应积极抢救，不能延误手术时机。本组患者入院时即发现瞳孔散大80例，术后生存16例；而入院后发生的瞳孔散大40例，术后生存24例；前者为20％，后者为60％。由此可以看出，双瞳孔散大的速度和持续时间对患者预后的影响很大。
   4.2 颅脑损伤的性质
   颅内血肿伴严重挫伤占位效应发展迅速，较早发生继发性脑损害，即使清除了血肿，也会因为术后脑肿胀而死亡；而单纯硬膜外血肿多无脑损伤或损伤较轻，只要及时手术，清除血肿，预后大多良好。本组单纯硬膜外血肿48例，术后生存28例；脑挫伤伴硬膜下血肿60例，术后生存8例；单纯硬膜下血肿12例，术后生存4例。因此对单纯硬膜外血肿而造成双侧瞳孔散大者，只要积极手术，多能挽救生命。
   4.3 年龄的影响
   本组10～18岁与19～30岁两组40例，术后生存24例，占60％；31～60岁56例中术后生存16例，仅占28％；61岁以上无生存病例。表明青少年患者大脑及脑干代偿能力相对较老年人强，恢复较快；而老年人各器官并发退行性变，其代偿能力和抵抗能力均明显下降。重型颅脑损伤患者病死率随年龄的增长而增加。因此，对青少年颅内血肿双瞳孔散大者，应积极抢救，及时手术，虽病情危重，仍能取得较好效果。
   4.4 防治并发症
   重型颅脑损伤常有并发症发生，危及患者生命。如肺内感染，上消化道出血及多器官功能衰竭等。本组有32例死于并发症。为防治肺内感染，本组92例行气管切开术，便于吸痰，改善通气和吸氧。缓解上消化道出血，常规静脉注射洛赛克80 mg，每日2次，以保护胃黏膜防止出血。加强心、肝、肾等重要器官功能的保护和监测。