关键词：术后疼痛
（本文作者：河南焦作煤业集团中心医院 宋先荣等）
疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温、血压4个生命体征之后的第5 生命体征,临床分类有急性疼痛和慢性疼痛两大类,术后疼痛属急性疼痛范畴,是临床最常见和最需要处理的急性疼痛。
术后疼痛是伤害性刺激作用于机体所引起的一种复杂的生理心理反应,是所有手术患者的必经历程,主要集中在术后24～48 h。疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变,不仅给患者造成痛苦,而且可不同程度地影响其循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统的功能,从而导致术后并发症的发生,进而影响患者术后的康复。术后镇痛减轻或防止了患者机体一系列应激反应,大大提高了麻醉质量和手术后患者的安全性,有利于患者的恢复。
1 疼痛的定义
2001年国际疼痛研究会给疼痛进行了新的定义:疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验,或与这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状;对于无交流能力的个体,决不能不承认其存在痛的体验,需采取适当措施来缓解疼痛的可能性。
2 术后镇痛的现状
2. 1 药物止痛
2. 1. 1 口服给药法 是一种患者可接受的易行方法。镇痛效果不理想,仅适用于浅表小手术引起的轻度疼痛。
2. 1. 2 肌内注射法 是临床常用的给药方法,适用于术后中、重度疼痛的患者。但镇痛作用短暂,需反复给药。
2. 1. 3 患者自控镇痛泵(patient controlled analgesia,PCA) 已在国外应用10余年,发展较快,目前已达较成熟阶段,国内镇痛泵也在逐步推广使用。PCA是采用程序化的注射泵(微量泵) ,通过静脉内、硬膜外腔或皮下注射止痛药物,来达到患者自我控制镇痛的目的。其基本含义是以最小剂量的镇痛药物,在患者需要时经由特殊的装置由患者本人及时给药,以获得理想的止痛效果。PCA的优点: ①药物能够按照规定的时间和浓度进行输注,从而减少了用量,增加了药物的疗效和安全性,且最大限度的避免了不良反应。②打破了传统上由医务人员给药的镇痛模式,患者可以在不同时刻,不同疼痛强度下获得及时、迅速、有效的止痛效果。目前, PCA 在临床应用中有以下几种类型:
2. 1. 3. 1 硬膜外自控镇痛泵(patient controlled ep i－dural analgesia, PCEA) 是通过硬膜外导管直接将药液注入硬膜外腔,是目前临床上最常用的一种方式。多用于硬膜外麻醉术后的患者。但当硬膜外管偏向一侧时,局麻药不能很好的扩散,可导致肢体麻木感。沙立民等报道, 在开胸术后患者中使用PCEA泵患者因药物作用于局部,术后主动配合方面优于PCIA泵组。陈绪贵等研究发现, PCEA组对红细胞免疫功能的稳定和恢复作用明显优于PCIA组。黄宁等认为,老年人胃肠术后使用PCEA 较PCIA具有改善胃肠道功能、心肺功能等优点。钱燕宁研究发现,PCEA较PCIA更能有效降低子宫切除术后血清白细胞介素6和热休克蛋白70的升高程度。
2. 1. 3. 2 静脉自控镇痛泵(patient controlled intrave－nous analgesia, PCIA) 是将静脉输液管道上的T型管与PCA泵连接,或将PCA泵的注射器直接行静脉穿刺,单独给药,是经典的PCA 的给药途径。PCIA由于药物通过静脉作用于全身,对局部的血管刺激性大,静脉炎发生率为8%。赵存凤等报道, PCA静脉通路障碍如三通关闭、静脉套管针阻塞、静脉针移出血管外等易影响镇痛效果。古博等报道显示,阿片类药物的中枢抑制作用可导致呼吸抑制,以静脉给药为最多见。
2. 1. 3. 3 皮下自控镇痛泵(patient controlled subcu－taneous analgesia, PCSA) 黄维勤等报道,心脏术后在前臂前侧近肘处皮下埋置22 号外套管并连接PCA泵,镇痛效果与PC IA相同,但其具有操作简单,故障发生率低,适于较长时间保留以及可避免静脉置管,不影响其他静脉用药和减少静脉炎等优点。王顺贞等报道, PCSA 组恶心呕吐并发症低于PCIA组。
2. 1. 3. 4 臂丛自控镇痛( patient controlled brachialp lexus analgesia, PCBPA) 邓荣建等报道,前臂外科显微手术后使用PCBPA,患者术后疼痛明显改善。对因疼痛引起的应激反应可起到一定程度的抑制作用,从而减轻术后心肌缺血,减轻因术后疼痛引起的血管痉挛,降低深部静脉血栓发生率以及带血管皮瓣坏死的发生率。但PCBPA 技术置管、固定,尤其是套管保留较困难,有待于进一步改进。
2. 1. 4 超前镇痛
2. 1. 4. 1 超前镇痛的概念 超前镇痛的基本含义是指在疼痛刺激之前给予止痛措施,以消除或减轻疼痛向中枢神经系统的传递,达到较好的术后镇痛,减少术后并发症,缩短住院时间的目的。其关键是防止中枢敏感化的形成,狭义的超前镇痛是指在切皮之前给予镇痛药,从而减轻术后疼痛,镇痛的持续时间应显著超过镇痛药的有效作用时间;广义的超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏感化之前给予镇痛措施,使之降低到产生中枢敏感化的程度以下,而不局限于给药时间的限制,包括术前、术中和(或)术后乃至整个围术期持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应,使其伤害性降至阈值以下。
2. 1. 4. 2 超前镇痛的机制 组织损伤一方面通过外周机制使伤害感受器阈值降低产生周围性致敏,又称外周敏化,另一方面通过中枢感受区扩大或使脊髓背角神经元兴奋性升高或者对C纤维接受刺激引起背角神经元反应性增强而致中枢性敏化。手术引起的强烈刺激包括两个阶段:手术中组织伤害性刺激引起的初始阶段;受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段,此阶段延续至术后较长时间。此二阶段的刺激均可引起中枢致敏,因此要完全消除术后疼痛,仅仅超前单次注药是不够的。不过,超前治疗却优于术后相仿的单次治疗。而最佳方式应着眼于消除两个阶段的伤害性传入,从而可以持续预防中枢敏化的形成。为达到这一目的,术前、术中、术后可选择以下方法: ①降低周围致敏;②阻滞伤害感受的传入; ③降低中枢兴奋性。
2. 1. 4. 3 超前镇痛的方法
2. 1. 4. 3. 1 药物 临床上经常应用的药物有非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、局麻药、N－甲基－D－天冬氨酸受体拮抗药、离子通道阻滞剂、安定类药等。阿片类药物是治疗中、重度疼痛的首选药,通过激动中枢神经系统的阿片受体达到镇痛效果,但是容易引起呼吸抑制、成瘾和耐受等中枢性不良反应。最近的研究发现,外周应用阿片类药物可以减轻中枢性不良反应,开辟了阿片类药物应用的新途径。Bao等实验证明,背根节上阿片受体的活动可使兴奋性神经肽类物质释放增多,如果预先激动背根节上阿片受体有望达到预先镇痛的目的。非甾体类抗炎镇痛药通过抑制环氧合酶的活性进而影响前列腺素的合成达到镇痛作用, 有预先镇痛的作用。
N－甲基－D－天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮是否有预先镇痛的作用结论不一,可能与给药途径和药物剂量有关。离子通道阻滞剂是预先镇痛的研究方向之一,尚处于试验阶段。
2. 1. 4. 3. 2 途径 给药途径有局部浸润、神经阻滞、硬膜外腔给药、蛛网膜下腔给药、静脉或口服给药,可在术前、术中、术后单次或连给药。
口服给药途径方便易行,不良反应少,但给药时间受到限制且只适用于非胃肠手术的患者。硬膜外给药用药剂量小,能直接抑制脊髓神经的兴奋性,但是具体操作相对复杂,容易引起低血压、尿潴留等并发症。全身静脉给药简单方便,药物通过循环系统透过脊膜、脑膜到达中枢神经系统而起作用,适用于各种手术,但是达到相同镇痛效果的药物浓度或剂量明显高于硬膜外。经皮给药胃肠道、肝肾和循环系统的不良反应少,而且容易保持平稳的药物浓度,可以持续、间断或长时间给药,缺点是可引起皮肤的过敏反应,皮肤的角质层是药物吸收的障碍,药物在空气中容易变质、产生异味等。蛛网膜下腔给药的不良反应相对较多,因此临床上很少采用。神经阻滞方法经济简单,国外已有报道,但国内应用较少,是今后研究的方向之一。
近年来,预先镇痛的概念得到进一步完善,动物实验结果较肯定,但是临床效果却有分歧,中、小手术的效果明显,较大手术的结果阴性较多,这可能与手术刺激大、持续时间长或术前单次用药镇痛时间不足有关。因此,预先镇痛的方式、给药时机和剂量的选择以及如何达到完善的镇痛效果等方面仍需要进一步探讨。
2. 1. 5 多模式镇痛 随着人们对术后疼痛机制研究不断深入,多模式镇痛和平衡镇痛的概念越来越受到重视。多模式镇痛即通过不同的给药途径、时间或联合应用不同种类的药物以达到镇痛或预先镇痛的目的。目前认为多模式镇痛是一种较为有效的镇痛方法。多模式镇痛的方法有: ①联合应用几种不同的镇痛药,以达到药物之间的互补和协同作用; ②选择不同的时间给药,使血药浓度保持在一定水平,如术前、术中和(或)术后间断或连续给药; ③联合应用不同的给药途径,如局麻联合硬膜外麻醉,神经阻滞联合全身静脉给药等; ④外周与中枢神经系统联合镇痛,通过不同的作用位点阻断疼痛信息的传递。
理论上讲,最为理想的镇痛方法是多个阶段(术前、术中、术后) 、多种途径(外周局部、脊髓水平、脊髓上水平) 、多种药物(阿片类药、非甾体类抗炎药、局麻药、N－甲基－D－天冬氨酸受体拮抗药、α2－肾上腺素能激动剂等)的联合治疗,以满足镇痛的初衷,既达到完善的镇痛又最大限度地减少其不良反应。
多模式镇痛代表着术后镇痛的主要方向,近10年的临床研究结果支持多模式镇痛。虽然多数研究证实多模式镇痛能获得较满意的效果,但必须考虑联合用药时不良反应增加的可能性。
2. 1. 6 局部镇痛 在伤口及其周围运用物理的或化学的方法,将其周围的神经末梢组织的疼痛传入切断,如神经末梢阻滞、局部止痛海绵、局部止痛纱布等。目前局部镇痛的新进展是使用术后镇痛泵、镇痛仪,在伤口处持续输注局麻药,达到镇痛作用。优点是舒适、满意、便携、精确、可操控。
2. 2 辅助止痛疗法 主要是指用非药物的方法来减轻术后疼痛,常用的主要有以下几种: ①按摩法,通过拍击疼痛区域,在生理和心理上起到安慰和镇痛作用; ②认知行为法,包括让患者了解相关信息、缓解焦虑及使用放松技术等; ③情感支持疗法,指通过改变体位、分散注意力、创造舒适的环境等来减轻疼痛; ④温度疗法,主要是使用冷、热疗法; ⑤音乐疗法。
3 术后镇痛的不良反应及处理
3. 1 呼吸抑制 术后镇痛最大的风险在于使用泵的过程中由于剂量超量导致呼吸抑制。术后,医务人员应严密观察面色、呼吸变化,及早发现异常,并尽量采用血氧饱和度监测。发生呼吸抑制时应立即停止镇痛,给予氧气吸入,并予静脉注射纳络酮0. 4 mg。
3. 2 术后恶心、呕吐(post2operative nausea and vomi－ting, PONV) 是术后常见并发症。无论全麻、硬膜外或是神经阻滞麻醉,其发生率为25%～30%。PONV的发生与诸多因素有关,如患者的年龄、性别、体质量、术前并存疾病、麻醉因素(麻醉方式和药物) 、手术因素(手术部位、方式和时间) 、疼痛、焦虑等因素均可影响PONV 的发生率。另外,各种不良因素通过乙酰胆碱、多巴胺、组胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和5－羟色胺等递质刺激外周感受器和呕吐中枢引起恶心呕吐。Golembiewski等认为,如果患者有晕车、晕船或既往有PONV史,说明对恶心呕吐反射阈值是降低的,预示着再次手术PONV 风险高于他人。女性患者恶心呕吐的发生率高于男性患者,有文献把这种现象解释成促性腺激素和性腺激素的水平不同所致,因为女性患者血浆中性激素黄体酮的含量较高。年龄> 50岁的患者术后PONV的危险性明显降低,这是否与应激反应有关有待进一步探讨。术后噪音和搬动能增加PONV,应尽量避免。
Bell等认为在术后24 h内氯胺酮能减少吗啡用量及PONV 发生率。尽量缩短术前禁食时间,术前用安定类药物和H3 受体拮抗剂,在镇痛方案中加入止吐药物等都有助于降低PONV。地塞米松可有效预防腹腔镜手术后的PONV。由于PONV是多种受体的激活所致,因此单一用药预防可能并不完全,还可能增加药物的不良反应,联合用药不但可以减少用药量, 降低不良反应, 且疗效还具有互补性。
3. 3 尿潴留 PCEA尿潴留发生率高于PC IA。术后镇痛者应常规留置尿管。叶庆明等认为在镇痛液中加入新斯的明2 mg可使下肢术后尿潴留发生率降低至16%。
3. 4 锥体外系症状 镇痛液配方中氟哌啶可引起锥体外系的不良反应。常见症状有凝视、烦躁、抽搐,严重者出现牙关紧闭、呼吸困难。应立即夹闭镇痛泵,静脉缓慢推注东莨菪碱0. 3 mg。
3. 5 镇痛不全 镇痛药的剂量不足,仍是目前普遍存在的问题。如何在最佳镇痛剂量、最小并发症和最低费用间找到一个平衡点仍是一个值得探讨的问题。有报道认为,有阿片类药物耐受者需3倍的阿片类药物剂量。对镇痛评分不佳者, 要注意有无PCEA导管脱出、扭曲、折叠和PC IA 静脉通路不畅等,并及时检查、处理。
3. 6 低血压、瘙痒 吗啡可促进组织胺的释放,扩张外周血管导致低血压。低血压可危及患者生命,有条件者应行24 h心电血压监护。血压较基础血压低20%时,应停用镇痛药并且快速补液。瘙痒严重者可给予苯海拉明20 mg治疗。
3. 7 压力性溃疡 主要由血管扩张、患者身体的重压、骶尾部对疼痛感觉迟钝、翻身活动不及时等引起。如果70 mm Hg的压力持续压迫局部> 2 h,会引起组织缺血和不可逆的组织损害。所有医护人员都要警惕这一并发症,并将其做为硬膜外镇痛护理常规的一部分。术后镇痛患者应每2 h翻身1次,并按摩骶尾部的受压部位。
3. 8 PCA掩盖术后并发症 使用PCA患者在出现一些“新的”疼痛的情况下,有时会不通知医护人员自行增加药物剂量,这样可能掩盖某些症状。对于术后患者应当定期检查疼痛治疗效果和止痛药使用量。如出现疼痛或治疗药物的增加,应当注意是否存在异常镇痛药物的使用和新的疼痛部位的出现,并注意新的并发症的预兆。
4 展 望
临床研究结果支持多个阶段、多种途经、多种药物联合应用的多模式镇痛对于改善术后镇痛是有效的,并且代表术后镇痛技术的主要发展方向。今后的研究方向是进一步探索镇痛机制,进一步研究各类药物的药动学和药效学,探索不同手术、不同患者的联合药物种类、剂量、给药途经及给药时间以达到最佳组合,建立专门的镇痛机构以完善评估和管理。以更合适的个体药物方案和更好的注药模式,注重镇痛效果,同时关注不良反应和生活质量,更好地满足术后患者对镇痛的要求。
