皮肤软组织扩张术临床应用的进展（综述）

关键词：皮肤软组织扩张术       

 
    （本文作者：天津市第四医院烧伤整形科 范宝莉）

    皮肤软组织扩张术（Skin tissue expansion,STE）是通过增加置入皮下扩张器内的容量，对表面皮肤产生压力，使其产生“额外”的皮肤，利用新增加的皮肤转移覆盖创面。STE 为烧伤、创伤瘢痕、肿瘤、缺损的修复重建增添了新的较为满意的方法，是整形外科领域里程碑性的进展。

    1 扩张皮肤面积与注水量的关系
    如何根据扩张器及注水量判定“额外”扩张皮肤的多少，是自扩张器问世以来一直探讨的问题。Radovan 曾建议所使用扩张器的底面积和缺损区面积应相等。然而Joss 等认为，无论扩张器是什么形状，基底部应是缺损面积的2 倍。国内艾玉峰、牛星焘分别提出缺损面积的大小计算需要注水量的公式。田社民经临床对比研究，认为牛星焘公式（A=0.152V- 0.151）具有更高的临床应用价值。但鲁开化、艾玉峰认为人体各部位差异很大，例如修复头部1 cm2 需注水3.5~4 ml，而面部需8 ml，颈部则需10~13 ml。因而，更先进的预测方法值得进一步研究。

    2 并发症的原因及防治
    皮肤组织扩张术至少需2 次手术及较长的注水扩张期，并发症发生率仍较高，据报告约为5%~60%。
    2.1 血肿多发生于头面颈部，因局部血运丰富，为求美容效果而切口较小，腔内止血困难；术中局麻药内加入肾上腺素，术后血管反应性扩张；无法加压包扎等均可造成术后血肿。另外，易活动部位，折叠成角的扩张囊摩擦创面也是术后出血的原因之一。因此，术中应彻底止血，少用肾上腺素；放置引流管持续负压吸引；术后适当包扎制动。如发现有血肿形成，可拆除一针缝线，排除血肿。有活动性出血则需手术止血。
    2.2 扩张囊外露为最严重的并发症之一。
    2.2.1 发生于切口处外露多因切口位于病变组织或相邻部位，血运不佳，组织愈合能力差，缝合时只缝皮肤，致扩张囊移位到切口下。因此，切口宜选择在组织正常部位，剥离的腔隙充分，一般应大于扩张囊周缘0.5 cm，缝合时先将皮瓣切口下深部组织缝合固定数针，以保证扩张囊不发生移位。如一旦外露，只要不是感染破溃，可取出扩张器，扩大剥离腔隙后置回，缝合破溃口，负压引流，应用抗生素，仍可望取得预期效果。如并发感染者，则只有取出扩张器，于三个月或半年后再行手术。
    2.2.2 在正常皮肤处外露多因剥离层次过浅，皮瓣血运障碍；术中止血时电凝时间过长，止血钳夹持组织过多，致皮瓣全层坏死；剥离腔隙不足，扩张囊舒展不平致形成尖角而顶破皮肤；皮肤张力随注水增大，表皮层抵抗力下降，易发生毛囊炎、皲裂等，继发感染皮肤坏死。因此，术中应注意解剖层次，不可过浅，止血要彻底，不可用较大功率的电凝止血。采用多注水或加压包扎的方式试图止血并不可靠，甚至将表面皮瓣压迫至坏死程度，仍不能止血者也不乏其例。如发现扩张的皮瓣上出现毛囊炎或皲裂须及时处理，包括减缓注水。
    2.2.3 发生于血肿感染后外露应注意止血和引流通畅和术中、术后注水过程中的无菌操作，以预防和避免血肿及感染。一旦发生须清除血肿置回扩张器或待感染控制后二期手术。
    2.2.4 因张力过大致皮瓣坏死而扩张囊外露多因术中剥离腔隙不足，每次注水量大，致皮瓣血运障碍而坏死。因此，术中剥离腔隙要充分，注水要观察皮肤张力，如皮瓣苍白15 min 不能恢复，应回抽数毫升至苍白消失为止。
    2.3 扩张囊渗漏因注水时导管受压发生扭曲折叠，注射壶内压力过大引起粘胶处裂开漏水；内置的注射壶与囊的位置太近，注水误穿扩张囊也可造成渗漏。因此，埋置扩张器时要仔细检查，确认质量合格，导管与注射壶的位置安放合理。否则，一旦发生，只有更换扩张器。
    2.4 皮肤干性坏死发生于扩张完成后的维持期，此期目的在于减少皮瓣转移后的回缩。但面颈部扩张后的皮肤逐渐变薄，皮肤菲薄处的血管易发生栓塞，继而引起皮肤干性坏死。因此，维持期仍需密切观察。

    3 STE 的技术改进
    3.1 药物导入加速组织扩张的研究组织学研究表明限制扩张器膨胀的主要因素是扩张囊周围的纤维包膜及真皮中的胶原和弹力纤维。若能通过药物作用制约纤维包膜的形成和增厚，有效地抑制其挛缩，则扩张速度相应加快。曲安缩松能抑制α- 肽链和谷氨酰转肽酶的合成，从而使胶原合成减少，同时诱导成纤维细胞产生胶原酶，使胶原分解增加。Griffith（1966）认为本药可抑制氨基酸合成蛋白质，干扰胶原纤维增生过程。组织学研究证实扩张囊周围的纤维包膜和增生性瘢痕组织的结构类似，都含有大量的胶原纤维、成纤维细胞、成肌纤维细胞。刘文阁向扩张器内注射曲安缩松1W后扩张区皮肤软化的速度加快，一般24 h 后即可恢复到注水前的状态，可以进行第二次注水，20 d 左右就能达到扩张器的额定容量。该作者近来的研究认为成肌纤维细胞（MF）是引起纤维包膜挛缩的主要原因。MF 是一类具有明显收缩活性的成纤维细胞，其结构和生理机能兼有成纤维细胞和平滑肌细胞的双重特性。平滑肌松弛剂（如罂粟碱）可使收缩的MF 松弛。并认为扩张器的囊壁并不能有效传导药物，因而将扩张囊设计成夹层结构，形成内外两囊，内囊同普通扩张器，外囊壁上设计有16~20 个300 μm 的微孔，可将导入外囊的药物均匀扩散到周围组织中去。实验证明将罂粟碱导入后，组织的扩张速度、皮瓣血流量明显增加，表皮增厚、包膜变薄，所扩张的皮瓣即时回缩率也明显降低。刘晓亮采取放置扩张器时在扩张囊与皮肤软组织之间另放置一埋入式药物注射器的方法，既可注入类固醇类药物以缩短扩张时间，同时又可注入普鲁卡因起到减轻疼痛、扩张血管改善局部血循环的作用。
    3.2 扩张预构皮瓣的应用轴型皮瓣的应用受人体固有血管的限制，预构皮瓣是通过血管移植，能在原不存在知名血管的部位形成轴型皮瓣。将预构皮瓣扩张，其反应类似皮瓣的延迟效应，可促进血管移植后血循环的建立。同时，如所需皮瓣面积不大，Ⅱ期手术时，供瓣区还可直接拉拢缝合，降低供区畸形的出现。
    3.3 重复扩张指扩张后的皮瓣在移转后还可以再次扩张，直至足以覆盖所修复的创面为止。经临床应用，证明已经过扩张后的移植组织经过一段时间后可再次扩张，重复几次扩张也无血运障碍的表现。

    STE 的应用仍在发展，随着不断深入地探索，STE 将在组织缺损的修复中发挥更大的作用。