股前外侧皮瓣的临床研究进展

 关键词：股前外侧皮瓣       

 
    （本文作者：中南大学湘雅医院 唐举玉等）

    股前外侧皮瓣系徐达传等于1983 年首先发现，随后在中国、日本、美国、土耳其、加拿大等20 余个国家获得了推广应用，修复的范围已遍及头颈、躯干与四肢，修复的病例年龄小至17 个月，大至82 岁，切取面积最大达到40cm×20cm。股前外侧皮瓣拥有众多优点,被许多学者称之为" 万用皮瓣"，近年来在显微重建外科领域极为流行，在许多医学中心已成为修复头颈、四肢和躯干的首选皮瓣。本文就股前外侧皮瓣修复与重建的临床领域、技术发展、优缺点和有待进一步研究的问题综述如下。

    1 股前外侧皮瓣修复与重建的临床领域
    1.1 股前外侧皮瓣移植修复头颈部组织缺损
    股前外侧皮瓣已经成为了头颈外科最流行的皮瓣，其中台湾长庚医院报道的1284 例股前外侧皮瓣中，911 例是用于头颈部修复。Heller 等认为股前外侧皮瓣是目前修复大面积头皮缺损的最优皮瓣，其血供丰富，可以减少感染的发生，阔筋膜可重建硬脑膜缺损，男性多毛病人的股前外侧皮瓣是修复头皮缺损的另一个优势。Iida 等报道带血管股外侧皮神经和股前外侧皮瓣移植，有血运的股外侧皮神经重建面神经缺损、股前外侧皮瓣修复面部软组织缺损，面神经功能获得满意恢复。Wang 等采用游离股前外侧脂肪筋膜瓣治疗7 例半面萎缩病人，随访半面萎缩无复发，疗效肯定。Ozkan 等应用股前外侧皮瓣修复颊部缺损，外形和功能恢复良好，认为股前外侧皮瓣是修复大多数颊部缺损的首选皮瓣。Huang 等比较了前臂桡动脉皮瓣和股前外侧皮瓣修复舌缺损的效果和皮瓣供区的损害，发现削薄的股前外侧皮瓣重建舌缺损可以达到与前臂皮瓣重建舌缺损同样的效果，但前臂皮瓣切取后供区遗留明显的瘢痕、疼痛、麻木，牺牲肢体一条主要供血动脉，一些病人因为供区难看的瘢痕不能参与社交而影响到正常生活，而股前外侧皮瓣供区创面几乎都可以直接闭合，没有相关的供区损害，认为削薄的股前外侧皮瓣可以替代前臂皮瓣来重建舌缺损。下唇恶性肿瘤外科治疗中局部缺损的修复和皮瓣的悬吊是其中极为重要的一环，应用股前外侧皮瓣移植修复，带血运的阔筋膜是良好的悬吊材料，修复与重建下唇缺损外形功能好，并且可以避免了前臂桡动脉掌长肌腱复合皮瓣修复所致的供区影响。
    1.2 股前外侧皮瓣移植修复四肢软组织缺损
    股前外侧皮瓣在修复四肢软组织缺损领域亦很流行。Ozkan等应用股前外侧皮瓣修复31 例3～78 岁下肢软组织缺损，修复下肢功能和外形好，认为股前外侧皮瓣可作为万能皮瓣，是修复下肢软组织缺损最好的皮瓣供区之一。Yildirim 等认为股前外侧皮瓣修复下肢软组织缺损除具有血管蒂长、血管口径粗、切取范围大、皮瓣薄、肤色质地好和供区损失小等优点外，还可重建感觉和作为串联皮瓣，以供区最小的损失获得受区最大的收益。芮永军等采用股前外侧皮瓣移植修复前臂大面积皮肤软组织缺损24 例全部成活,术后14 例获得6～36 个月的随访,前臂外形满意,皮瓣质地好,并恢复保护性感觉。
    对于膝关节周围软组织缺损修复，自张功林等报道了以旋股外侧动脉降支与膝关节周围的血管吻合支，特别是以膝上外侧动脉为血供的逆行股前外侧岛状皮瓣以来，该术式在国内外得到推广应用，认为以膝上外侧动脉为血供的股前外侧逆行岛状皮瓣用于膝关节周围组织缺损的修复，优于腓肠肌内、外侧头肌皮瓣和小腿外侧或内侧皮瓣转位修复，但存在血管蒂和旋转点不恒定的缺点。
    股前外侧皮瓣修复手部软组织缺损在国内已广泛应用，但在国外还未受到太多关注,多数学者认为股前外侧皮瓣修复手部皮肤软组织缺损可以获得好的外形而对供区损害较小，适合修复手背、手掌和虎口挛缩松解后创面。但部分学者认为股前外侧皮瓣除了拥有普通皮瓣的特点外，其最大的特点是皮瓣内含有两种特殊的组织结构- 阔筋膜和股外侧皮神经，携带阔筋膜重建受区创面，皮瓣的稳定性更好，缝合股外侧皮神经可重建皮瓣感觉功能，尤其适合修复手掌、足跟和足底等特殊部位，被认为是目前修复手掌、足跟和足底大面积软组织缺损的最理想皮瓣；而手背要求皮肤松弛富有弹性，股前外侧皮瓣修复后可能继发阔筋膜挛缩，影响手的功能，股前外侧皮瓣不宜作为修复手背皮肤软组织缺损的首选皮瓣。股前外侧皮瓣移植修复软组织缺损的同时利用阔筋膜重建肌腱缺损是股前外侧皮瓣的另一种应用。Yildirim等应用于修复1 例前臂软组织缺损合并屈肌腱缺损和2 例前臂软组织缺损合并伸肌腱缺损，肌腱获得了1.5~2 cm 的滑动范围，恢复了部分伸屈功能，认为其技术关键之一是将阔筋膜制作成肌腱样形态。
    1.3 股前外侧皮瓣移植修复腹壁缺损
    阔筋膜致密光滑、强度大，是重建腹壁的理想材料，因此携带阔筋膜的股前外侧皮瓣成为了修复全层腹壁缺损的首选皮瓣。Sasaki 等采用股前外侧皮瓣和阔筋膜张肌皮瓣联合移植重建4例全层腹壁缺损获得了满意的治疗效果。股前外侧皮瓣移植修复复杂腹壁缺损最重要的优点在于防止腹腔器官与皮瓣筋膜的粘连，同时由于阔筋膜的应用，减少了重建腹壁的人工合成材料的应用，从而降低了感染的发生率。
    1.4 股前外侧皮瓣移植乳房再造
    应用股前外侧脂肪筋膜瓣游离移植隆乳已取得满意疗效。
    Kaplan 等应用单侧股前外侧皮瓣再造乳房3 例，外形非常满意，认为股前外侧皮瓣是重建乳房理想的皮瓣供区。但乳房大的患者一侧乳房切除后，重建一个对称的乳房是患者的基本要求，而整形医生却感到较为棘手，采用腹直肌穿支皮瓣难以再造出一个容积相称的乳房，为此，Rosenberg 等采用双侧股前外侧皮瓣移植重建一侧乳房，获得了满意的外形，认为较臀部供区具有更多优势。
    1.5 股前外侧皮瓣顺行移位阴茎再造、重建会阴缺损和褥疮修复国内外学者相继报道了顺行岛状股前外侧皮瓣的临床应用，认为股前外侧皮瓣修复髂部褥疮、骨盆部感染创面及复杂会阴缺损，手术安全可靠，疗效满意；股前外侧皮瓣带有大腿阔筋膜，再造阴茎韧性好，使龟头、阴茎体更丰满，减少了术后萎缩程度，远期疗效更加满意。

    2 股前外侧皮瓣的技术发展
    2.1 股前外侧真皮下血管网皮瓣
    股前外侧皮瓣含阔筋膜和浅筋膜全层,移植后皮瓣较臃肿,修复手和面颈部等外露部位时影响外观,需多次修薄。肖添有等通过解剖研究和临床应用表明：股前外侧真皮下血管网皮瓣皮动脉灌注压力增大，真皮下血管网稠密吻合扩大了皮瓣血供范围,剔除大部分皮下脂肪组织减轻血供负荷, 提高了皮瓣的耐缺氧能力，此外,剔除大部分脂肪组织,减轻皮瓣静脉回流负担,并使真皮下静脉网部分暴露,有利于与创基创缘迅速建立血供关系。因此股前外侧真皮下血管网皮瓣不仅克服了皮瓣外形臃肿的缺点，同时可以获得更好的成活质量。
    2.2 高位皮动脉蒂股前外侧皮瓣
    股前外侧皮瓣已广泛应用于临床,但对于该皮瓣轴心血管的起始和走行报道并不一致。徐达传等观察到股前外侧部皮肤血供的来源为多源性血供,旋股外侧动脉的升支、横支及降支均可发出高位皮动脉供应股前外侧皮肤,其出现率为58%,提出在手术设计时应充分考虑高位皮动脉出现的可能性,皮瓣内侧缘切口的中心点应设计在髂髌连线中1/3, 在未找到适合的皮动脉时不应切开皮瓣的上下缘,而应向上延长切口,探查范围应达到阔筋膜张肌的内侧缘,也不应因为在髂髌连线中点附近找不到适合的皮动脉而轻易放弃手术，还应避免在找到皮动脉穿支后就盲目切取降支作为血管蒂,而应逆行追踪皮动脉的来源动脉。
    2.3 股前外侧穿支皮瓣
    穿支皮瓣技术要求切取的皮瓣只携带皮肤和薄层皮下组织，保留深筋膜、运动神经和肌肉，其最主要的优点是提高了受区修复的质量（避免臃肿）而减少了供区的损伤。Duffy 等采用股前外侧穿支皮瓣移植修复9 例足踝部软组织缺损，术后外形功能好，认为保持高的显微外科手术成功率时选择穿支皮瓣的最大优点是减少了对供区的损伤，穿支皮瓣较肌皮瓣柔软、挛缩轻，利于肌腱滑动和避免了臃肿外形。Hong采用股前外侧穿支皮瓣治疗71 例糖尿病足，移植皮瓣全部成活，术后69 例完全恢复负重功能。Lyons则认为股前外侧穿支皮瓣可以替代前臂皮瓣成为头颈外科最主要的皮瓣。
    2.4 数字化股前外侧皮瓣
    由于股前外侧皮瓣血管的不恒定特征，术者在手术前不能了解轴型血管的走行及其与周围结构的解剖关系，皮瓣切取时多凭借临床医生自己长期积累的经验和教训，因而在一定程度上制约了股前外侧皮瓣在临床的推广应用。任义军等在股前外侧皮瓣移植前，注射造影剂后采用CT 或MRI 扫描，应用Amira4.1 软件对股前外侧皮瓣结构进行三维重建，能够清晰显示轴型血管的走行与变异情况，避免术中因血管变异导致手术失败，认为可以减少术者对经验与教训的依赖，有助于提高手术质量。

    3 股前外侧皮瓣的优缺点
    股前外侧皮瓣之所以在国内外深受临床医生喜爱，归因于该皮瓣具有许多突出的优点：①供区隐蔽，皮瓣切取后对供区的功能及美观影响小，病人易于接受；②皮瓣血供丰富，可切取面积大；③可携带股外侧皮神经进行皮瓣感觉功能重建或桥接修复运动神经；④携带阔筋膜特别适合修复与重建硬脑膜、下唇、腹壁、手掌、足跟、足底和合并肌腱缺损创面；⑤不但不牺牲肢体主要血管，降支主干还可以重建四肢主要动脉；⑥根据修复需要可单纯切取筋膜瓣、筋膜皮瓣、穿支皮瓣，还可携带部分股外侧肌，切取肌皮瓣；⑦血管蒂长（8～20 cm），口径粗（2.1 mm 以上），不仅可行吻合血管的皮瓣移植，也可带血管蒂皮瓣转位，顺行转移修复会阴、下腹部创面及阴道、阴茎再造，逆行转移可修复膝关节周围及小腿近端创面；⑧游离移植还可用于乳房等器官再造和治疗支气管胸膜瘘等；⑨血管变异较少，手术操作简便，成功率高；⑩手术操作时的体位好，供区与受区可同时进行，节省了手术时间。股前外侧皮瓣优点多，用途广，被部分学者称为" 万用皮瓣"，其综合效能已超越前臂皮瓣，亦有学者将其誉为“前臂皮瓣的big brother"。股前外侧皮瓣冠此殊荣并不过分，但“万用”是相对的，没有绝对的万用皮瓣，任何皮瓣都有其最佳适应症，都有其不可避免的不足或缺陷。Kimata 等注意到股前外侧皮瓣切取后，供区大腿早期存在肌力减弱和易疲劳，皮肤移植后与供区肌肉的粘连也可能限制关节的自如活动。Hallock认为股前外侧皮瓣之所以未能在西方国家推广普及，最主要是因为血管解剖的不太恒定特征，直接皮支解剖简单，而肌皮穿支则解剖复杂繁琐，尤其遇到小的皮支或无皮支时术中须改变为股内侧皮瓣或阔筋膜张肌皮瓣来切取；另一个原因是西方人肥胖，大腿脂肪层厚，切取更为困难，过多削薄难免皮瓣边缘坏死，不做处理则皮瓣外形臃肿难看。由于肥胖，即便皮瓣切取较窄也常难以直接闭合创口，皮肤移植则会留下让人难以接受的外形。

    4 需进一步研究的方面
    4.1 如何减少对供区外形和功能的影响
    肥胖病人实施股前外侧皮瓣移植，不管是供区和受区都存在较为严重的美观缺陷，供区植皮后局部凹陷畸形，受区臃肿畸形。Hsieh改用带2~3 mm 薄层脂肪的阔筋膜瓣移植加断层皮肤移植，沿用股前外侧皮瓣的血供系统，克服了供区凹陷、受区臃肿的缺点，但存在植皮坏死、皮肤过度色素沉着和继发挛缩可能。Hallock在移植前于拟切取皮瓣周围埋置皮肤扩张器预先行皮肤扩张，股前外侧皮瓣切取后利用扩张后皮瓣修复供区创面，避免了植皮和供区凹陷畸形，但延长了疗程，增加病人痛苦和费用。zhao 等采用髂腹股沟皮瓣转移修复股前外侧皮瓣切取后创面，外形改善，但两者同样面临皮瓣坏死的风险，增加了手术创伤，大的创面修复受到一定限制。如何获得更好的受区美观效果，同时使供区损害最小化，尚有待于进一步研究。
    4.2 如何进一步提高股前外侧皮瓣感觉重建的临床效果股前外侧皮瓣的优点之一是具有股外侧皮神经支配，缝合股外侧皮神经可重建股前外侧皮瓣的感觉功能，但临床观察发现:吻合股外侧皮神经，术后股前外侧皮瓣感觉恢复并不理想。而有关股外侧皮神经的解剖学研究大多是针对股外侧皮神经卡压和股外侧皮神经医源性损伤等问题，针对股前外侧皮瓣皮瓣移植感觉功能重建而开展的股外侧皮神经解剖少见报道。Ribuffo等对15 具新鲜尸体的29 个大腿的股前外侧皮瓣的皮神经进行了解剖研究，发现股前外侧皮瓣有3 支皮神经支配，股外侧皮神经出现率29/29，股神经上部穿支出现率25/29，股神经中部穿支出现率24/29。股外侧皮神经支配整个皮瓣，股神经上部穿支支配范围占25%，股神经中部穿支支配范围占60%，该研究结果对解释吻合股外侧皮神经的巨大股前外侧皮瓣移植感觉恢复不良和指导临床开展股前外侧皮瓣移植时感觉重建具有一定意义。但该研究未涉及股外侧皮神经的走行、分布及其在不同平面的外径大小，不能确定在什么部位切取皮瓣和吻合皮神经较为合适，而股前外侧皮瓣移植时同时吻合3 支皮神经在临床常常难以实现。
    因此，对股前外侧皮瓣的皮神经解剖和皮神经的截面形态学特点有待于深入研究，以进一步改善股前外侧皮瓣移植术后的感觉功能恢复。
    4.3 如何进一步提高皮支血管定位的准确率
    股前外侧皮瓣已成为临床最常用的皮瓣之一，但由于其皮支类型变化多，部分肌皮穿支解剖复杂、费时,术前体表皮支血管的准确定位甚为重要。部分学者术前采用彩色多普勒血流探测仪探测其血管走行、皮支穿出部位和皮支数目，使手术者在术前对皮瓣的血管类型能够做到心中有数，避免了手术的盲目性，减少了组织损伤，缩短了手术时间，临床验证其阳性率达95.8%，准确率达92%，对股前外侧皮瓣移植术前计划的制定和增加手术安全性具有重要意义。但彩色多普勒血流探测仪探测相对费时，操作者需要一定的技能，缺乏立体成像,判断细小皮支血管（＜0.5mm）灵敏度和准确度较低。数字化股前外侧皮瓣的可视技术近年来获得快速发展，但该技术要求通过血管造影、64 层螺旋CT 或MRI扫描、复杂软件重建，其价格昂贵、技术复杂、小皮支血管（＜0.5mm）亦难显示，因此，术前如何构建皮支血管系统的三维立体成像，更加简单、准确判断皮支血管类型尚需深入研究。