关键词：心血管病
（本文作者：福建省安南市医院 周建宣）
国家卫生部最近公布了第三次全国居民死因调查的主要结果,慢性非传染性疾病是导致城乡居民死亡的主要原因,心(脑) 血管病(Cardiovascular disease ;CVD)排序第一。我国的临床流行病学研究显示:城市人群主要慢性病(脑血管病、恶性肿瘤、心脏病) 的死亡率占总死亡60. 31 %,农村为44. 51 %。每年在我国大约有260万人死于心(脑)血管病。随着基础医学研究进入分子水平,临床医学在多重危险因素的集合分层、分级预防、控制干预及诊断试验与治疗方案的快速进展,新技术、新方法的不断创新应用,心血管病的死亡率显著降低,预后也大为改观。这也得益于心血管病临床决策一直处于变革与创新中。
当前人口老龄化进程加速,心血管病在临床疾病中的位置与比重越发突出。如何在临床过程中进一步降低其死亡率、致 率,提高生存质量,长期以来一直是临床医师致力的目标。思想是行动的指南,选择来源于正确的决策。心血管病的临床特殊性及预后的风险不确定性决定了它的临床决策必需独有的诸如内涵多、涉面广、分层细、时间周期紧等特征。只有充分明了其临床特征要素与需抉择内涵后,才能在评价不同方案的风险与利益后,选取最佳方案,帮助医师选择诊治方案,提高诊疗质量,促进患者健康,以最大限度地保障患者权益,减少临床失误,或可涉及全局的卫生决策失误。
1 心血管病临床特征要素集合
作为体内唯一的全封闭长期液压流动循环的动力泵与容器,心血管系统是一个复杂的开放系统。通过不断地与外界交换能量与物质,以创造和维持自己的内在结构平衡,达到从无序过程转变为时、空、功能上的有序状态,维持正常的生物生理功能。因而具有耗散结构理论的演变规律、涨落现象、平衡与非平衡态分布、量变到质变,直至临床终点事件出现再达到另一个新的平衡。
1. 1 防治期
心血管病的防治期指尚未出现心血管病临床终点事件前的心血管系统因危险因素所致而慢性损害的量变过程。自从美国弗莱明翰研究所提出致心血管病危险因素的概念以来,心血管病的流行病学研究得到极大发展。如心血管病的危险因素、分层与预防的基础研究已经达到了分子水平;已知的心血管病的主要病因———动脉粥样硬化形成的危险因素有将近300 种。目前比较公认的危险因素主要有遗传与环境因素。前者主要有年龄、性别、家族、遗传病史;后者主要有高血压、血脂异常、吸烟与饮酒、代谢异常、缺少运动、不平衡饮食、精神压力等。我国的研究资料证明:高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其它危险因素,是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素。其独立致病的相对危险为3. 4 ;人群归因危险百分比为35 %。
随着时间的推移,心血管病危险因素在量上的积聚范围的扩张也在持续。而且诸多危险因素的协同效应不是简单的累加效应而是乘数增加,这就象有人形象表达的数学模式1 + 1 > 4 ;1 + 1 + 1 > 8。
这些基础研究结果对心血管病防治提供了一些基本信息特征。心血管病的形成是一个周期长、危险因子众多并呈乘数效应、临床干预复杂、短期难有良效的疾病。因而临床决策应建立在上述具体特征的应对干预上。
1. 2 诊治期
作为威胁人类健康及生命的头号杀手,在我国平均每天有7 000 人死于心血管病。心血管疾病的主要、常见、多发病如:冠心病、高血压急症、心源性猝死、急慢性心力衰竭、心律失常等都具有如下临床特点:①急:临床终点事件起病急,院前急救院内急诊除生产、生活意外事件外,心血管病占急诊病人首位。②危:部分病人一起病就出现危及生命的症状与体征,甚至院前抢救时就失去生命,如急性心肌梗死、心源性猝死、心律失常等。③变:面对心血管病的临床终点事件,时间的把握就是生命的把握。如急性心肌梗死,变数就在争分夺秒之中,静脉溶栓治疗或急诊经皮冠脉介入治疗(PCI) 能在发病后的1 - 2 小时的“黄金治疗窗”实施,疗效良好。体现了“时间就是心肌,时间就是生命”。④残: 进入临床终点事件的心血管病患者如能渡过急性期的打击,其后期的致残、损害器官功能、生存质量差的机率比其它疾病都高。如急性心肌梗死的后期康复治疗、心力衰竭的后期心室重塑等。⑤转:作为机体新陈代谢运转的主要通道,心血管病最易致使其它系统与脏器发生病理改变与损害。如高血压病的临床分期,2004 年颁布的中国高血压指南除血压水平、危险因素外,还把靶器官损害程度及临床相关疾病进行相关评估,再把高血压患者进行低、中、高、很高危的危险分层。⑥复:反复出现心血管事件是本类疾病的一个特征,如常见的心力衰竭的再发、临床好转的心肌梗死病人的再次梗死等。
2 心血管病临床决策层面集合
正因为心血管病的防治、诊治期具有上述特殊性,因而其临床决策就应该与其它系统、脏器疾病的相对简约的临床决策有着质的区别。
2. 1 技术层面
(1) 防治期: 针对心血管病危险因素众多而且随着时间周期而出现的危险因素乘数效应,预防和削减危险因素在个体身上的聚集,防止终点事件的发生与复发是防治的主要目标。鉴于危险因素形成的长周期及呈动态过程,因而危险因素的削减、分层、评估、预防干预也是一个漫长而动态的过程。“上工不治已病治未病”是中国特色,也是中医、中西医结合临床诊治的基本要点之一。由于心血管病事件发生后的高死亡率等特征,在其亚健康态时的“治未病”思想及中医辨证施治、整体观念更有其积极的现实意义。世界卫生组织每年的9. 26“世界心脏日”呼吁人们应重视对心脏病和其它心血管病的预防,而不仅仅是这些疾病的治疗。去年长城国际心脏病学会议( GW - ICC) 大会主题就是: 公益、规范和预防。①一级预防防发病。防发病的要点就是把个体生命周期中的危险因素尽可能地削减。对心血管病知识的普及工作在我国已经取得了巨大的成就,许多知名心血管病学者、专家都是普及知识的开创者。但“三低”现象(低知晓率、低控制率、低治愈率)仍存在。在先天与后天的诸多危险因素中,要全部削减是不可行的,但临床决策抓住本质与核心是可能而且必须的。胡大一教授指出,一级预防的最基本措施就是改变不健康的生活方式,注重“三干预”(干预血糖、干预血压、干预血脂) 言简意赅,很有针对性。②二级预防防复发。心血管病具有死亡率第一、复发率第一、致残率第一特征。复发是其致死、致残的原因之一。预防心血管事件的复发,就要启动一切可能的措施保持动脉硬化斑块稳定、预防血栓形成、预防急性冠脉综合征(ACS) ;早识别、早干预,保护与挽救心肌。二级预防的ABCDE:A ,阿斯匹林(Aspirin) ; B , 血压控制(Blood pressurecont rol) ;C ,降低胆固醇和禁烟(Cholesterol lowing ;Cigaret te quit ting) ;D ,控制血糖(Diabetes cont rol) ;E ,运动与教育(Exercise and Education) 。
(2) 诊治期:根据心血管病临床终点事件的急、危、变、残、转、复特征,按照科学决策的基本要求,在应用一定的程序和方法后,落脚于情况实在、方法实际、结局实惠。围绕着病人的主要症状与体征,力争在最短的时间周期内诊断试验设计突出重点;治疗方案优选先简后繁;期望诊疗质量在密切观察中增加权重;病程的中后期优先病人的预后生活质量。如急性冠脉综合征(ACS) 的急性心肌梗死按照2007 年全球心肌梗死工作组的新定义,在传统沿用的由世界卫生组织根据临床症状、心电图改变和以肌酸激酶(CK) 、肌酸激酶同工酶(CKMB) 为主的血清心肌酶改变而作出的诊断,增加了敏感、特异性更高的心脏肌钙蛋白(cTnT) 。对于cTnT 基线值正常的PCI 患者,心肌生化标志物升高超过正常参考值99 %定为心肌梗死,高达3 倍定为PCI 相关心肌梗死。近十多年来的医学进展,使得在治疗方案的优选上,我们可在临床决策中即时作出药物溶栓、PCI , 或冠状动脉旁路移植术治疗(CABG) 的正确选择。即在临床诊治期从重视疾病转向为重视疾病的管理。
中医药在心血管病的治疗方法是中国特色的不可或缺重要力量。正在深入进行研究的益气、健脾、补肾、活血化瘀等方法均证实能减轻动脉粥样硬化易损斑块炎症、破溃反应。减少血小板功能亢进,炎症因子激活,血栓形成甚至ACS。特别是活血化瘀经方时方的运用,如丹参注射液在临床实践上已成了疏通血管的主要药物。
2. 2 人本层面
当今世界,医学技术的发展日新月异,但离人文精神的要求也渐行渐远。当医学的进展向着细分、还原、推理、分子化推进时,我们在技术层面上看到的心血管病就仅仅是疾病单体了,而不是看到了一个整体的人,一个活生生的人。仅此,我们只是在治病,而不是在对人的疾病进行管理。在临床决策过程中,我们要不要注入完整的人文精神内涵和哲学思考,是不是要充分彰显以人为本的核心理念,这当然也是不言而喻的。其实在宏观上,正如上述,我们防治重心从针对心血管病的临床终点事件转向重视疾病的预防,诚如概括的“公益、规范、预防、创新”转向;从临床的经验医学向循证医学、科学决策转向;从临床不同学科的“围墙”学术向学科的广泛联盟转向。但惯性思维使然,让我们在临床防治中很容易滑入纯技术层面的决策,而释然其它。把人本层面纳入临床决策重要的一环是完全必需的。如防治期的危险因素干预,应以维护人的尊严与生活、工作质量一同併入考虑,按健康生活、饮食平衡、药物干预程序推进;把干预周期、身心承受能力、药物副反应纳入决策。临床诊治期注重病人的期望诊疗质量,把预后生活质量、削减残疾与复发因素纳入决策内涵。当我们面对的是社会人、经济人时,经济活力自然也是考虑内涵。
2. 3 经济层面
心血管病治疗市场是全球最大的单一处方市场。2004 年,全球心血管治疗市场(包括各类治疗手段) 规模达到1 047 亿美元,而在我国每年的治疗费有3 000 亿人民币。如主要危险因素高血压,仅2002 年我国组织的全国居民27 万人营养与健康状态调查显示:我国18 岁以上成年人高血压患病率达18. 8 %,较1991 年提高31 % ,预测全国将达1. 6 亿人。由于药物干预周期长、可选择性广、新药层出不穷、多数药物及治疗手段价格奇高的现状,已然远远高于国人的心理预期,也是“看病贵”的主要内涵之一。临床防治决策如果不把患者的经济层面一起纳入,其实再好的技术层面决策也是难以为继的。又比如在我国, 冠心病PCI 中支架应用比率达到90. 95 % ,而国外14 个国家94 所医院急性心肌梗死病人放置PCI 支架的情况,澳大利亚为1. 1 %、欧美为17 %。后者放置虽少,但死亡率并无增加。一个支架需万元以上,显然我国的支架放置标准畸宽,显然没有经济层面的决策。因而临床决策既要选择诊疗方案也要考虑病人的经济承受能力,既要考虑保护自身医疗安全也要设想难以为继的诊治,其实也是无效诊治。中医药在心血管病的群防群治中已经取得不少科研成果,前景广阔。由于其具有简、便、验、廉的特征,因而在卫生经济学上具有明显优势,值得深入研讨。
2. 4 伦理道德层面
知情同意是临床伦理学的一个重要实践原则。由于心血管病的防治周期漫长,诸多因素影响着防治结果。当转入临床诊治期,终点事件出现后,临床又有急危重等特点,因而知情同意显得在决策中更有其紧迫的意义。鉴于我国的文化底蕴决定了我们的社会和谐与家庭亲情深厚的现实,知情同意必须与家属进行详尽的勾通,许多医疗纠纷可以从中得到避免。人的生命是神圣的,救死扶伤也是医务工作者的神圣天职,因而在伦理道德实践过程中,临床决策必须充分考虑其在决策中的合理性与必要性。
2. 5 法律层面
我国的《宪法》规定,中华人民共和国的公民都必须在法律规定的范围内活动。在心血管病防治过程中,我们的临床决策也是活动的过程之一,必须自觉接受法律法规的约束。作为与临床决策关系最为密切的临床文书,是依法行医的主要凭证。我们必须在充分占有其临床特征的前提下,把决策内涵表述完整。在防治活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和———病历,从我们接触病人开始就是临床决策的一步步资料汇总。由于心血管病的高死亡率等特征,在现时期是医疗纠纷、事故的高发病种。随着公民维权意识的提高,病历是最重要的书面证据,是向司法机关唯一说明我们临床决策的正确性的法律文书。因而临床决策的病历表述正确是临床决策是否正确的最终判定,要能经得起历史与回顾的考察与检验。
3 从科学思维角度看心血管病临床决策的线性与非线性思维
开放系统的线性运动过程指任何变量的变化都会引起相关变量发生与其成正比的变化。而非线性过程,指在系统中,变量的变化会引起相关变量不成比例的变化。即某个变量的微小变化,会由于正反馈作用而在系统中放大,产生很大的效应;而另一变量的较大变化却会由于负反馈作用而在该系统中被减弱或完全不起作用。
3. 1 线性思维与非线性运动
我们在分析心血管病的临床特征,并且认为临床决策必须从技术层面、人本层面、经济层面、伦理道德层面、法律层面统筹综合进行临床决策时,我们进行着的是一种线性思维在基础理论综合,临床特征的汇总基础上,临床防治假说的提出、验证、推理及遵循程序过程,以抽象的概念、判断、推理归纳,通过分析、综合、比较、分类等手法落实到具体的防治方法上。这也完全符合托马斯·库恩( ThomasKubn) 的“范式论”的思考过程。即:以某一专业或学科的科学家共同信念规定了专业的基本理论、观点与方法,为他们提供共同的理论模型和解决问题的框架,从而形成了该学科的共同传统,并为该学科的发展规定了共同的方向。“范式”在多数情况下是专业科学成果的积累、丰富、成熟标志与前进方向。但在临床过程中,当我们碰到许多“范式”难以解释时,这就造成其危机。
人体的生物复杂性远比我们想像的来得复杂,是复杂科学的范本,至今还有许多未解之谜。作为一个多层次的开放统一系统,它是自然、文化、环境、心理和社会的活动形式的统一体,是一个矛盾运动的控制系统。其活动并不完全是线性过程,有着自己固有的运动内在规律。它具备着耗散结构理论对开放系统所赋予的应有内涵。即非平衡态热力学的熵概念、演变规律、涨落现象,及状态分布的跃迁现象。如动脉粥样硬化(Atherosclerosis ,AS) 目前的三成因学说(脂质浸润学说、炎症学说、感染学说)并未完全阐明发生机制。血管系统是一个大系统,血管壁可视为子系统,血管平滑肌细胞、内皮细胞、单核/ 巨噬细胞、T 淋巴细胞和血小板是构成子系统的诸要素。当诸要素保持平衡时,整个子系统的熵值为零,血管壁保持正常的形态与生理功能,反之则导致血管平滑肌细胞增殖与凋亡失衡时,就出现了血管壁增厚,斑块形成甚至破溃。这就是线性临床防治思维与生物体中的非线性运动过程相抵触所形成的临床决策危机。
3. 2 思维的创新
面对生物机体的内在运动线性与非线性过程,我们的临床相应的线性思维过程显得并不如理论所说的那样完美。尽管其有助于思考、探索到事物的本质,如心血管疾病的分子水平研究,但当把复杂的因素看成简单的线性时,就自然又回到整体是局部之和的简化起点。整体应大于局部之和,才能充分体现生命的复杂科学内涵。在心血管疾病的临床决策中,我们除了必须运用循证医学的观点、方法和科学证据来指导决策过程,应用逻辑思维方法来进行线性思考,还必须具有非线性思维。非线性思维有助于拓展思路,看到事物的普遍联系。客观地说,当临床上我们面对的是自然运动的生物体,线性过程只是近似,非线性过程才是本质。在面对具有个体差异体质的人时,要能主动地考虑它的内在新陈代谢与自我修复的运动现状与规律,因势利导地进行相应的防治干预,从而使生物个体这个天然开放系统能适时从所谓的演变规律、涨落过程,跃迁入身心健康的另一个稳定状态。如β- 受体阻滞剂过去长期被认为禁用于心力衰竭而且理论充足。其特有的“三负一抑制”(负性变时、负性变力、负性变传导、抑制交感神经的代偿反应) 等使我们的临床线性逻辑归纳与推理在过去禁止其应用。今天经过大规模的临床试验,认为其非线性作用机理起着主要的治疗作用。如可降低心衰病人的血中肾素水平、抑制中枢的交感神经递质释放,减轻其对心肾脏器的损伤、减少心肌细胞凋亡,使心肌肥厚趋于消退,抑制心室重建等,从而改善心功能,缩短住院时间,提高生存质量,降低病人的死亡率。所以在临床心血管病的防治进程中,我们要有思维的创新、科学的思维。
4 结论
因为有选择,所以必须决策。临床决策是疾病管理的核心。鉴于决策必须遵循的四个原则:真实性、先进性、效益性、重要性,从心血管病防治的二级预防特点到临床诊治期的六大特征,多层面决策的五个层次内涵,心血管病临床决策的总体要求是:预防为主、疾病管理、以人为本、循证规范、科学思维。具体防治期,决策以健康生活为中心,着眼于提高防治人群的生活质量,着眼于亚健康态的中医药防治。一级预防防主要危险因素的累积与乘数效应,以干预血糖、血压、血脂为主;二级预防防复发,以稳态长期药物干预为主,防血栓、防残疾、促康复。临床诊治期,决策以降低死亡率为中心,着眼于快捷诊治、先简后繁,中西医结合,提升诊疗预期值,注重人文精神、法制伦理内涵,避免单纯技术层面决策的不确定性与不完整性。
心血管系统作为一个复杂系统,其在体内纵横交错的网状分布、多维交叉、互为因果使我们在对其进行临床决策的思维与研究中,对确定与随机论、有序与无序、偶然与必然等范畴与概念必须重新认识,形成新的自然观与科学思维。心血管病临床防治的诸多影响变量、瞬息万变的终点事件过程,促使我们在理性地运用决策常用的决策树模型(Decision t reemodel) 或阈值分析法( Threshold) 进行科学决策时,应该头脑清醒。把握好线性思维与非线性思维的合理内核,抓住本质内涵,拓展思路,从而使临床决策能更有效、更及时实施。随着回归人本的疾病管理理念的深入拓展,随着临床决策的更科学化、更人性化、更富有人文精神内涵,合理的心血管病的临床决策将会给人类健康事业带来更多的防治效益。
