关键词：脑卒中 失语症
（本文作者：湖南中医药大学 刘湘麟等）
失语症是脑卒中常见的并发症和后遗症之一,卒中伴失语的发病率为21 %～38 %,卒中后存活患者10 %～18 %遗留不同程度的言语功能障碍。中风失语的康复医疗已成为目前国内外神经科学和康复医学研究的热点之一。针刺治疗中风失语的疗效在现代临床实践得到了很好的验证。现就近10 年来针刺治疗中风失语的研究状况综述如下。
1 临床应用
1. 1 头针治疗 头针治疗多采用分区刺法,一般选择顶区(百会至前顶及其向左、右各1 寸及2 寸的平行线) 、顶前区(前顶至囟会及其向左、右各1 寸及2 寸的平行线) 、额区(神庭透囟会、曲差透本神) 、颞区(头维、承灵及二者之间) 、项区(风府、风池及两穴之间)。王素霞等取言语三区治疗中风后失语症50例,总有效率达90 % ,与对照组(针刺廉泉、通里、百会、太溪穴)比较有统计学意义( P < 0. 05) 。谢莉根据焦氏头针刺激区,选取言语一区治疗运动性失语、经皮质运动性失语、基底节失语,言语二区治疗命名性失语,言语三区治疗感觉性失语、经皮质感觉性失语,同时选用言语一区和言语二区治疗传导性失语、混合性失语、丘脑失语及皮层间失语,并配合言语康复训练治疗,结果总有效率为80. 4 %。韩宝杰针刺双侧头皮语言一区,接电针治疗仪,频率为100/ min～120/ min ,时间为20 min ,1 次/ 日,15 d 为1 个疗程,治疗2 个～3 个疗程,总有效率为96. 15 %。卒中后失语也有采用头穴埋线法治疗。焦伟等将医用羊肠线埋于百会穴及言语一区、二区、三区皮下治疗中风后失语症,总有效率为91. 8 % ,与使用常规方法治疗组相比疗效有统计学意义( P < 0. 01) 。王艳在头针丛刺法治疗基础上同时进行语言康复训练,疗效优于单用头针丛刺法( P <0. 01) 。于致顺教授认为,针刺头部穴位可将针刺产生的刺激效应传递至大脑皮层,改善大脑皮层神经系统的兴奋性,使受到抑制的脑神经细胞兴奋逆转,使处于休克期或休眠状态下的脑神经细胞觉醒,从而起到治疗作用。头针结合康复方法,在不违背各自理论原则下,可以取长补短,提高临床疗效。
1. 2 舌针治疗 舌针取穴多以金津、玉液为主。姚会艳等取金津、玉液用三棱针点刺放血,并取廉泉穴向舌根方向斜刺治疗中风后失语,总有效率为83. 9 % ,与单纯进行语言训练相比差异有统计学意义( P < 0. 05) 。殷春萍等针刺舌下穴(于舌系带两侧舌下静脉外缘下) 和廉泉穴治疗中风后语言障碍86 例,总有效率为98. 8 %。李滋平等选用心穴(位于舌尖部) 、脾穴(沿舌面前后正中线向后1 寸,旁开0. 4 寸) 、肾穴(沿舌面前后正中线向后1. 6 寸,旁开0. 4 寸) 、风池穴(双) 快速进针,进针1 min～2 min 许用拇指向右大弧度捻转12 次,不留针,接着用一次性无菌5 mL 注射器抽取丹参注射液2 mL ,取双侧风池穴,针头向鼻尖方向斜刺入0. 8 寸～1. 0 寸,轻微提插,回抽无血后缓慢注入,每穴注入1 mL 药液,每天1 次,治疗24 次后总有效率达90 % ,疗效优于单纯体针治疗。直接针刺舌体穴,可改善大脑皮层语言功能原来的抑制状态,使局部刺激起到沟通回路,形成条件反射,引起语言中枢变性的细胞进行调节,以促使周围未受损的大脑皮层功能进行弥补和代偿,从而改善言语功能。
1. 3 体针治疗 体针治疗中风后失语症多选用廉泉、通里、太溪、风池等。乔晋琳等单刺廉泉穴进行提插泻法治疗中枢性失语症,有效率达97. 06 %。赵百孝等选四神聪、神庭、本神、通里、神道等穴为主穴治疗中风失语症35 例,总有效率为88. 6 %。李智选颈三针(廉泉、哑门、风池) 行泻法治疗中风后失语60 例,有效率为33. 3 %。徐运瑜针刺廉泉和合谷穴治疗中风失语症37 例,总有效率为81. 08 %。有医家将失语症分证型进行辨证取穴治疗,如王敏英等以上下廉泉、双合谷为主穴,风痰阻络型加丰隆、足三里;肝阳上亢型加太冲、三阴交;肾虚精亏型伍足三里、血海、三阴交来治疗中风后失语,取得良好疗效。何宇峰等取百会、哑门、通里、廉泉为主穴辨证治疗皮质下失语症:风痰较盛者加风池、丰隆;风火上扰者加太冲、肝俞;痰热腑实者加天枢、曲池;瘀血阻络者加风门、膈俞;气虚血瘀者加足三里、关元、血海;阴虚风动者加肾俞、太溪。与对照组相比,两组失语症患者语言功能评分治疗前后比较均有统计学意义( P < 0. 01) ,治疗组总有效率为87. 5 % ,优于常规药物治疗( P < 0. 05) 。随着临床研究的深入,不少医家尝试在针刺治疗失语症基础上配合康复训练,包括言语语言治疗、听觉语言刺激(Schuell) 疗法、阻断去除法、功能性交流治疗( PACE) 技术、强制－诱导治疗(CI) 等。刘立安等采用醒脑开窍针刺法配合Schuell 氏刺激法语言训练进行治疗,并采用经颅多普勒( TCD) 和事件相关电位( P300 ) 进行检测评定,结果表明针刺配合语言训练治疗中风早期失语症具有较好的临床疗效。
1. 4 头体针相结合 李建芳取上廉泉、合谷,配以头皮针运动区下2/ 5 处,结果治愈6 例,显效31 例,好转19 例。夏晨针刺督脉分布在头面项及舌体的穴位(主要有百会、水沟、哑门及舌体金津、玉液)治疗中风后失语症34 例,总有效率为53. 0 %。刘芳选取头针言语一区、言语二区、百会穴与体针廉泉穴配合治疗脑血管病失语症33 例,显效21 例,有效10 例。体针结合头针语言区有利于改善语言区的血液循环,从而达到改善脑组织缺血缺氧、促进语言功能恢复的作用。
1. 5 针药结合疗法 《伤寒论》、《证治准绳》等古医籍均有治疗中风失语症的方药记载,当今学者古方新用,针药结合,体现了辨证论治的灵活性和治疗方法的多样性。李种泰以解语丹为基础方,选哑门、风府、廉泉、通里为主穴进行辨证配穴:肝阳上亢加风池、太冲;痰湿加丰隆;血瘀加膈俞、血海;阴虚加肾俞、太溪;气虚加气海、足三里,结果总有效率为90. 2 %。而赵海滨等采用针药并用并配合语言功能康复训练治疗失语症,均取得较好疗效。针药结合治疗是将中医基础理论整体观念和辨证论治基本思想在临床的应用,能取到事半功倍的效果。
1. 6 其他疗法 针刺配合其他治疗方法治疗失语症也能取得良好效果,如针刺配合高压氧治疗、针灸与穴贴等。
2 针刺治疗失语症机制研究
中医认为针刺具有醒脑开窍、行气化痰、养阴活血、疏通经络、调整阴阳等作用。关于针刺治疗中风后失语的作用机制,不少学者已从血流、脑电波等方面进行了探讨。现代医学认为其相关的作用机制有: ①头针、体针均能显著降低血液高、黏、聚、凝状态,从而改善血液循环,增加脑血流量,恢复病损脑组织的血液供应。针刺改善脑血流效应的机制,可能是刺激了穴位各层组织外周神经感觉末梢,通过外周躯体或自主神经传入系统使针感反射性地作用于神经系统各级水平,调动和激发了机体一系列自我表现调节机制,最终调整脑血管壁的自主神经功能,缓解了脑血管痉挛,从而改善脑供血状态。②针刺可改善脑电活动,激活脑语言功能。研究证明体针能降低或减少中风患者脑地形图病理性高功率(θ和g)波,改善脑电波的级差。头针使脑出血病灶侧体感诱发电位缺失波恢复,低波幅增高,潜伏期缩短,提高大脑皮层功能神经细胞兴奋性迅速恢复,脑电活动改善,脑代偿功能加强,且中枢神经系统传递过程加快。③调节大脑皮质电活动,改善大脑皮质功能抑制状态。④促进神经纤维及皮质－纹状体－苍白球－丘脑－皮质环路修复。研究显示针刺对失语患者神经中枢的直接作用机制为: ①皮层－丘脑－皮层的调节,使特异性传导系统和非特异性传导系统达到相互平衡,重建语言活动的神经环路; ②迅速建立脑血管侧支循环,促进了损害部位的血流量增加,脑循环不全得到了改善; ③激活语言中枢功能低下的神经细胞,增加了神经纤维的数量,促进和加强脑功能。⑤纠正血脂和血液流变性的异常。
3 问题与展望
中风失语症的针灸治疗方法具有以下特征:治疗手段多样化,有体针、舌针、头针、电针等;治疗上引进现代诊断技术,如CT 定位等,使治疗更有针对性,提高了疗效;治疗趋向综合化,体、舌、头针结合治疗,并配合言语训练。但仍然存在不足之处,现就其问题探讨如下。
3. 1 失语症的命名和分类不明确 关于本病的病名,中、西医混杂,如中风失语、中风后言语不利、言语障碍等,与现代医学意义上的失语有显著区别,从而造成很多文献报道中普遍存在混用、乱用或错用中西医中风失语病名的现象。没有标准的命名,就不能很好的和现代医学的失语概念有机结合起来,不利于临床研究,亟待解决。
3. 2 缺少统一标准 无论是诊断标准、排除标准还是疗效评定标准均不能达到统一,导致临床疗效评定的混乱,可重复性欠佳,使临床观察结果与科研结论的可比性差,降低了文献的科学价值。目前有些针灸治疗中风失语症的疗效标准各异,甚至有些学者自拟标准,影响了研究结果的可信度和科学性,有待进一步提高。
3. 3 缺少随机对照,科研设计缺乏科学性 有些针灸治疗中风失语症的文献报道为个案报道,或所讨论的病例数量较少,观察不仔细,缺乏前瞻性研究,科研设计不够严谨。
3. 4 针刺选穴没有规范化 大多数还是以个人的临床经验为主,加上针刺的手法没有有效的统一,不利于针刺疗法大范围的推广和运用。
3. 5 选穴配伍与疗效关系研究 缺少影响中风后机体功能状态的因素与疗效关系的研究,缺乏疗效有关的因素间的交互作用分析和最佳疗效方案方面的研究。中风患者的机体状态(如病灶的大小、部位、病变的性质等) 、针灸治疗时机及针灸手段等因素都与针灸疗效密切相关。
3. 6 针灸治疗规律尚待深入研究 从目前文献报道的针灸治疗中风失语症方法来看,治疗方法已从过去的单纯偏重于头针、舌针、体针转向头针、舌针、体针综合应用,疗效更加显著。但是仍缺乏对治疗各种中风失语症有特异性的腧穴方面的深入研究。应在中医理论指导下辨证治疗的基础上结合现代医学神经定位诊断等知识,选取腧穴进行针对性治疗,才能提高疗效,推动中风失语症针灸治疗规律的研究发展。这些不足是以后针灸临床上要重视并逐步改进的地方。
针灸治疗中风后失语症是一个前景广阔、有待进一步探讨的研究领域。在以后对中风失语症的研究中要设立对照,进行严格的随机分组和方法与方法的对照,对纳入标准和排除条件严格控制,尽力使研究结果准确、可靠;在临床中进行严格的观察及规范疗效标准,注重机制研究等。通过不懈的努力,一定能进一步提高疗效,增强针灸研究的科学性。
