关键词：中风急性期
（本文作者：广西南宁市第七人民医院 岳进等）
中风是危害人类健康的重大疾病,具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。急性期的治疗对于患者病情的转化和预后至关重要,是减少病死率、减轻致残程度的关键。祖国医学的针刺治疗是一种行之有效的方法。近年来针灸治疗中风的研究逐步深入,治疗手段日益丰富,疗效逐渐提高。目前主张多途径、多靶点的综合治疗,要求针灸及早介入,以利于患者康复。现将近年来针灸治疗中风急性期的临床研究综述如下。
1 普通针刺疗法
王守平报告深刺睛明穴治疗急性期中风120例,与应用日本产冬菱克栓酶治疗100例作对照观察,两组均在采用神经内科常规治疗的基础上进行临床观察。结果在脑水肿消退、下肢肌力及肌张力恢复情况方面,两组疗效无统计学意义,但在治疗1次后即刻疗效出现的时间及昏迷、嗜睡恢复情况和远期疗效上,治疗组优于对照组。杨化冰等观察针刺对急性缺血性中风患者的临床疗效。头针以颞三针为主;体针以足三里、三阴交、太冲为主。结果发现三个疗程后患者的神经功能较住院前均有明显改善( P < 0. 01) 。针药结合治疗组改善神经功能的效果明显优于单纯西药治疗组( P < 0. 01) ,表明针刺有促进急性缺血性中风患者神经功能缺损恢复的作用,可提高患者的生存质量。刘金敏在西药治疗的基础上进行针灸治疗,具体选穴及方法为:上午体针,下午头针,感觉障碍加感觉区,失语加廉泉,金津、玉液点刺放血。疗效明显优于单纯采用西药常规治疗( P < 0. 05 ) 。经针刺后, 血浆中TXB2 (TXA2代谢产物)含量降低, 6－keto－PGF1( PGL2代谢产物)含量升高,表明针刺对TXA2 /PGL2 的平衡有调节作用。与此同时,患者的病情明显减轻,症状体征得到不同程度的改善。
由此可知,针刺对TXB2 /PGL2的调节是治疗缺血性脑血管病的重要机理之一。贺普仁教授认为脑梗死急性期病机以气血上逆、痰火内闭、瘀血阻闭等表现之危、急、重症为突出特点,将针灸诸多疗法概括为以毫针针刺为主的微通法、以火针艾灸疗法为主的温通法和以三棱针放血为主的强通法,称为“法用三通”。王麟鹏等分别观察贺氏针法针刺2、7和21 d血浆组织型纤溶酶原激活物( t－PA)及快速抑制物( PAI－1)的活性,发现贺氏针法对急性脑梗死患者血浆纤溶活性下降有一定的影响,可能对脑梗死的复发有一定的预防作用。贺氏针灸三通法对于缺血性中风患者神经功能缺损的疗效明显优于常规取穴,并且提示分期应用贺氏针灸三通法对中风病之急性期与恢复期治疗均具有较好的疗效。李艳慧等采用X线断层扫描成像术(CT)确定病灶位置,以CT所示病灶在同侧头皮的投射区为针刺部位治疗缺血性中风急性期患者,针刺治疗30次,观察治疗前后临床症状及体征的变化,以及血浆去甲肾上腺素(NE) 、肾上腺素( E)含量的变化情况。统计结果显示,病灶定位围针组两组均能降低患者血浆NE、E含量(均P < 0. 01) ,且以病灶定位围针组的作用更明显( P < 0. 05或P < 0. 01) 。证明病灶定位围针能明显改善中风病人的临床症状及体征,降低中风急性期患者血浆NE、E含量,疗效优于采用传统的头针运动区和感觉区为针刺部位的头针组( P<0.05) ,从而减轻由于异常释放的NE、E造成的神经元功能障碍及继发性脑损害,使血管扩张、脑循环改善而促进脑组织的代偿能力。故病灶定位围针是治疗缺血性中风的一种有效方法。李慧等全面收集醒脑开窍针法治疗中风的临床试验资料,在严格质量评价的基础上,利用RevMan 4. 1软件对多个研究结果的总体效应进行随机效应模型的Meta分析,并进行分层分析、异质性评价和敏感性分析; 用漏斗图分析发表性偏倚。结果显示醒脑开窍针法治疗(痊显率)效应值OR = 3. 65,95%可信区间为1. 70、7. 83; 降低远期病死率效应值OR=0. 21, 95%可信区间为0. 08、0. 52。所纳入的文献均未发现不良反应的报道。认为醒脑开窍针法治疗中风有一定疗效,对脑梗塞、尤其是脑梗塞急性期有较确切的疗效,并可降低中风患者的远期病死率。陈燕坤的研究证明:中风急性期接受针灸治疗越早越好,自主意识恢复早,后遗症越轻,疗程短。急性期针灸以督脉、任脉取穴为主,心经、肝经取穴为辅。孙华等用头针配合醒脑开窍针法治疗中风偏瘫,根据患者的神志、语言、肢体运动功能等进行综合评分,有效率为90. 9%。表明头针配合醒脑开窍法治疗中风急性期的疗效与头针配合传统针刺法相似,优于单纯传统针刺法。饶萍等观察针刺改善急性缺血性脑卒中患者的日常生活能力和降低患者的残障/死亡率的作用。针刺组采用针刺加常规治疗,选穴主要参考石学敏创立的醒脑开窍针法。结果治疗期末神经功能缺损评分针刺组略优于常规治疗对照组; 3个月、6个月随访时针刺组残障/死亡率略低于常规治疗对照组。证明早期针刺治疗是安全和可行的。杨秋汇在观察头针治疗急性期缺血性中风临床疗效的基础上,观测血液流变学指标的改变趋势,总有效率优于尼莫地平对照组(P < 0. 05) 。在改善全血黏度(各切变率)与红细胞变形指数方面亦优于对照组(P < 0. 05) 。
2 电针疗法
杨毅红等观察100例中风急性期患者(其中脑出血30例,脑梗塞70例) ,全部病例均在入院后24 h内开始电针治疗。操作:水沟向上斜刺0. 8寸,配一无关电极;内关直刺1寸;足三里直刺1. 5寸,接通G6805电针仪,连续波型,强度1mA,频率100次/min,留针20 min,每日1次, 6次为1疗程,疗程间隔1日,经治4疗程后评定疗效。结果表明电针对急性中风疗效肯定(显效率76. 7% ,有效率97. 0% ) 。结合CT分析,中风患者病情程度及疗效与病灶性质关系不明显( P > 0. 05) ,而与病灶大小、部位深浅有关( P < 0. 01) 。王东生等应用盲针技术,用单盲法研究电针对中风后偏瘫的疗效,并探讨其可能的作用机制。将64例急性期中风病人随机分为治疗组和对照组,治疗组以常规电针治疗,对照组予以盲针通电治疗。在治疗前、治疗第10天和第20天行N IHSS、Fugl－Meyer和Bar－thel指数评分及SPECT－rCBF脑显像检查,记录各脑区脑血流灌注( rCBF)情况。结果治疗组较对照组运动功能及日常生活指数均有提高( P < 0. 05) ,双侧额叶皮质运动区rCBF明显增加( P < 0. 05) 。表明盲针法能够有效用于针灸临床疗效的研究。针灸与现代康复理论相结合能有效改善急性期中风患者功能康复的疗效, SPECT－rCBF脑显像检查表明其作用机制可能是促进了脑功能激活后的重组。
3 磁极针疗法
磁极电针是一种新兴针具,它是将磁石的磁场效应、电脉冲和毫针的针刺作用有机的结合在一起,大大地增强了针刺的生物效应,进而发挥防治疾病效果的新型针具。临床观察中发现:磁极针在病人体内针感产生快,针刺的感应强,刺激效应持续时间长,比普通毫针效果更加显著。雷正权等研究磁极针对极针刺法治疗缺血性中风急性期的疗效,头针选穴:顶中线、对侧顶旁Ⅰ线、额中线、双侧额旁Ⅱ线、对侧顶颞前斜线、语言障碍者加颞前线;辨证选穴:患侧地仓透颊车、肩髃、曲池、手三里、内关、合谷、血海、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、解溪。所选穴位常规消毒,磁极针组采用N极和S极两枚磁极针沿经深刺,两针平行相距0. 2～0. 3 cm (不得大于0. 5 cm) ,留针期间每隔10 min一穴两针同时引针或两针雀啄式行针。对照组采用普通毫针,常规针刺和行针,留针30～40 min后出针, 1次/d ,共针14次。治疗2周后观察,发现磁极针组疗效明显优于普通毫针组( P < 0. 05) 。表明磁极针对极针刺法对缺血性中风急性期有确切疗效,值得推广。
4 综合疗法
张伯礼等在内科基础治疗和规范护理康复的基础上,给予辨证论治口服汤药治疗,建立以辨证论治为特点的综合治疗方案,并进行验证和评价,共观察522例中风病急性期患者。结果缺血性中风综合治疗方案临床疗效优于西医组,通治方案、辨治方案和针灸方案在不同时间点对患者的神经功能、日常生活能力和认知功能都有不同程度的改善作用。表明以辨证论治为核心的综合治疗方案有其自身的优势与特点,对中风病具有积极的综合治疗作用,贴近临床实际,便于推广应用。中风急性期凡有腹胀,气粗口臭,大便秘结,舌质红,舌苔黄厚腻或燥,脉弦滑、数等表现者,把具有泻下、攻逐、润下药性的中草药制成汤剂,采用灌肠的方法,同时配合针刺疗法,广泛应用于中风病急性期的抢救治疗中,收到良好的、独特的治疗效果。吴俊红等采用包括中药及针灸中西医结合的管理模式:在超早期、急性期重用头针(梗死病灶侧,双侧风池穴、四神聪穴等) ,选用体针,同时灌服或鼻饲中药,闭证用开窍(苏合香丸、安宫牛黄丸) 、涤痰(涤痰汤)为主,脱证以益气固脱(独参汤、参附汤)为主。进行日常生活能力评估(B I) 、神经功能评估(N IHSS) 。结果治疗后病人的神经功能和日常生活活动能力较西医卒中单元组(对照组)病人有明显改善(P < 0. 05或P < 0. 01) 。周东海等评价综合疗法治疗急性缺血性中风病的临床疗效,将住院的急性缺血性中风患者随机分为治疗组和对照组,治疗组采用药物、针刺、按摩、康复、外用药等综合治疗;对照组单纯应用药物治疗。结果治疗组总有效率86. 8% ,对照组总有效率75. 63% ,经χ2 检验, P <0. 01。表明缺血性中风病急性期及早应用多种治疗方法进行干预,对促进中枢神经功能的恢复具有积极作用,减少了病残率,提高了患者的生活质量,有较好的疗效。周莉等根据病程进展的不同时段实施以“内科基础治疗+辨证论治口服中药+静脉滴注中药制剂+针灸+常规护理+康复措施”为治疗模式的中风病急性期综合治疗方案,研究证实以上干预措施能明显改善神经功能缺损程度(P < 0. 05) ,可逐渐提高患者发病14 d至3个月的日常生活能力( P < 0. 05) ,明显提高患者发病28 d至3个月的生存质量( P < 0. 05) 。说明以辨证论治为特色的中风病急性期综合治疗方案能给患者最优的治疗,符合临床实际,值得临床推广。
5 不足和展望
综上所述,针灸治疗中风急性期的临床研究取得了丰硕成果,验证了针刺治疗的良好疗效,为中风急性期针灸治疗的广泛应用提供了依据。但现有的许多研究还不够全面,如在针刺方法的选择上临床研究不多,部分结论尚有一定局限性,存在病例数偏少、发表性偏倚,欲得出公认的结论,还有待进行更多的多中心、多种针灸方法,随机对照的临床试验;针刺对中风病的调整治疗作用是应是整体的、多方面的,针灸多途径改善中风病病理变化的机理还需进一步深入研究探讨;借鉴循证医学、临床流行病学的方法和原理,建立规范化、科学化适用于中医药需要的中风病临床疗效评价体系,从而客观地评价针灸和中医药治疗中风病的临床疗效,具有重要意义。
