手部RSD显微外科技术治疗的临床探讨

 关键词：显微外科      交感神经性营养不良 
 
（本文作者：四川省内江市威远县人民医院 胡海涛）

    反射性交感神经性营养不良症（RSD）是新近被承认的临床综合症，指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重持续性多变性疼痛、营养不良和功能障碍为特征的临床综合症。它包含了两类典型的交感神经性疼痛疾病，即反射性交感神经萎缩症和灼性神经痛。反射性交感神经性营养不良症其发病因素、临床表现及治疗反应均有明显不同。我们于1995 年以来共收治手部反射性交感神经性营养不良症患者21例，早期患者5例经保守治疗后痊愈出院，16 例中、晚期病人应用显微外科技术手术治疗取得了满意效果，随诊3～16个月无复发，报告如下。

    1 临床资料
    本组21 例均为男性，年龄24～65 岁；农民9 例，工人12例；病程为3～18 个月不等；双手出现症状者8 例，单手出现症状者13例。症状以手指疼痛、麻木、发凉、皮肤苍白等为主。症状呈间歇性，疼痛一般在天气寒冷季节、夜间加重。21 例病人在入院前均在当地医院诊治，有些病人被诊断为雷诺氏病、血栓性脉管炎及类风湿病等。经过封闭、针灸等治疗，部分病人症状得到了暂时缓解，其中有5 例病人患手食、中指中末节坏死，指骨外露，有恶臭。本组21 例病人在发病前均有明显的外伤史，所有患者病前劳动强度均较大。
    2 诊断与治疗
    2.1 诊断：主要诊断依据为：①早期疼痛、肿胀、关节僵硬、皮肤颜色改变为主，晚期以血管舒缩及运动神经传导功能障碍为主；②以食、中、拇指为多见，主要为手指痛、麻木、发凉、变白；③病人的主要体征是皮温减低、皮肤苍白、毛细血管反应减慢，对寒冷反应（+）；④Allen’s 征反应均为（+）。
    2.2 治疗：本组病人中5 例病史在3 个月者，经保守治疗后症状消失。其他均手术治疗，手术的部位应根据病人的症状而定。单指病变者，我们采取指根部神经、指动脉外膜剥离切除术；多指病变者，采取指总动脉及指总神经外膜剥离切除术；整个手病变者采取腕部动脉、神经外膜切除术。其神经及血管外膜的剥离切除长度一般在10～15mm 为宜。16 例中、晚期病人手术时发现，有1 例在相应病变部位血管内有血栓形成，在显微镜下予以取出。在整个治疗过程中嘱咐病人不要吸烟，术后给予消炎、止痛、抗凝、解痉及神经营养药等治疗。
    3 治疗结果
    21例手部反射性交感神经性营养不良症患者，早期患者5 例经保守治疗后痊愈出院；16 例中、晚期病人应用显微外科技术手术治疗取得了满意效果，随诊3～16个月无复发。
    4 讨论
    4.1发病机理
    4.1.1缺血因素：神经处于疤痕床中，神经伴行的大血管损伤，神经本身的微循环破坏，严重挤压伤及药物性神经损伤。实验表明缺血可使有髓纤维产生脱髓鞘改变，外露的神经纤维失去其绝缘成分，组织代谢化学物质的刺激如酸性离子、儿茶酚胺等，局部疤痕的绞窄刺激均直接作用到轴突上，产生灼性神经痛。
    4.1.2交感神经因素：交感神经小纤维、无髓纤维耐受缺血能力较强；交感神经末梢释放大量5-羟色胺；交感神经纤维最终进入中枢的网状结构（抗痛结构）对网状结构产生抑制作用。灼性神经瘤的分布区与交感神经随血管的分布相一致。
    4.1.3 大脑皮层因素：战争时期发病率明显高于和平时期；大脑皮层对灼性神经瘤产生兴奋灶与近年的神经“再教育学说”一致。
    4.1.4其他因素：此病与外伤、劳动强度及吸烟也有一定关系。
    4.2治疗选择
    4.2.1保守治疗：①全身封闭疗法：0.5%普鲁卡因500ml 静脉封闭，或0.05%普鲁卡因经颈动脉注入150～250ml；②星状神经节封闭：锁骨上，胸锁乳突肌两个头之间注入，注入准确后有Horner 征。封闭后，有效者可维持3h，以后可手术切除星状神经节；③药物：非甾体类消炎镇痛药、安神、镇静、解痉；④其他方法：理疗、电兴奋、共鸣火花、针灸等。
    4.2.2 手术治疗：①血管手术：与神经伴行的主要血管损伤，应当修复，血管本身的神经缺氧无疑也是造成灼性痛的因素之一；②神经手术：快刀切除痛性神经瘤，让其固缩在血运丰富的软组织内；③交感神经手术：星状神经节切除；④应用显微外科技术行血管、神经外膜部分切除。

    早期患者，可采取保守治疗，一般病人都能得到满意的效果。病史超过6 个月以上的患者，单纯保守治疗效果不够理想，应采取手术治疗。如果病变部位动脉血管有血栓形成，应取出血栓。并对伴行血管、神经段切除血管和神经的外膜，甚至将神经束膜松解，以解除血管的痉挛。本组手术病人中，术后随诊3～16 个月无一例复发，证明是一种切实可行的外科治疗方法。