军队医院质量效益管理模式探索

　　作者：陈恒年，男，河北定州人，主任医师，院长

　　关键词：军队医院;质量;效益;管理

　　中图分类号：R 197.32

　　文献标识码：A

　　文章编号：1008-9985(2000)04-0303-0304-02

　　社会主义市场经济体制的确立，给军队医院带来了新的机遇。医院的生存和发展也面临全新的挑战。如何建立起富有活力的医院内部管理的运行机制，成为当前深化军队医院改革的重点。近年来，我们紧紧围绕标准经费与管理、质量与效益进行了积极的探索，并取得了初步成效。

　　1　主要做法与成效

　　1.1　明确改革方向　突破传统观念　我们认真分析了国家和军队卫生工作的改革形势，明确了医院的改革思想、目的和意义。我们感到，只有用好“皇粮”，开源挖潜，才能走出一条自我生存、自我发展的新路子。为此，我们对全院工作人员确定了一个指导思想，树立了“三个观念”，进行了“四个过渡”教育。①一个指导思想：要坚持以病人为中心，以军队伤病员为重点的服务宗旨，走质量效益型内涵发展之路。引入市场竞争机制，实行全成本核算，变“无价”运行为“有价”运行，逐步建立全方位、全过程、全员参与的价值创造型医院管理体系。在对外有偿服务中，要牢记军队医院的宗旨，不忘姓“军”为兵;在实行市场化运行过程中，要履行军队医院职能，摆正“确保”与“适应”的关系，不断提高医疗保障能力。②树立“三个观念”：第一，树立卫生事业是社会公益事业的观念。在“确保”的基础上，要进一步面向社会、面向市场，求生存、求发展，开辟筹集卫生资源的新途径，建立起一条依靠社会、依托市场，充满生机活力的自我发展之路。第二，树立市场竞争观念。要在提高医疗技术水平、完善服务质量、落实合理收费上下功夫，不断提高医疗市场的竞争力。第三，树立卫生事业可持续发展的观念。借鉴国内外、军内外其他行业创造可持续发展条件和环境的经验，积极扶持和培育卫生服务需方市场，开发医院卫生发展的原动力，增强医院发展的后劲。③“四个过渡”：医院要从纯福利型向福利与公益事业型过渡;经管人员要从记帐报帐型向核算管理型过渡;科室领导要从单纯技术型向技术管理型过渡;医疗成本要从准成本核算向全成本核算过渡。

　　2.2　建立质量的考评体系　强化质量效益意识　医院质量管理必须从医院工作的实际出发。要借鉴现代质量管理的思想和方法，结合医院医疗工作的特点来进行。医院服务质量，病人满意度，工作效率等都属质量管理范畴。以“病人为中心”就要以强化质量管理为核心;否则，以“病人为中心”只能是一句空话。为此，我们这些年，把强化质量管理作为医院的主要工作来抓。首先，对全院人员进行质量管理教育。每年进行医疗纠纷报告会，如实公布病人的投诉情况，客观分析纠纷成因、演变过程及处理结果。通过纠纷报告会既教育了本人，又提高了全体人员的自我保护意识;其结果是医务人员工作责任感得到增强，工作质量明显提高。其次，将质量管理效益化。我们本着以质量为核心，以数量为基础，宏观上平衡，细节上调整的原则，建立了质量管理效益化的考评体系。将患者综合满意率、平均住院日、床位使用率、工床比例、甲级病案率等10余项重要医疗指标和七类医疗成本项目直接与超劳务补贴挂钩，较好地解决了以往考评过程中用分值转换的不足，增强了管理的直观性;在工作人员中树立了质量成本意识和质量效益意识。初步形成了医技保临床，后勤保全院，逐级监控与横向监控相协调，上下之间监控相制约，院内监控与院外监控相配合的服务质量和医疗质量管理网络系统，提高了医疗服务质量和效率，资源利用率大大提高。如，过去许多科室忙闲不均，病房面积纳入成本后，许多科室主动出让吃不饱的病房，较好地解决了一些科室急需增加病房的问题;把仪器折旧、维修纳入科室成本，从根本上改变了以往盲目争相购置仪器设备的现状，并能把闲置的设备转让给需要的科室，设备使用效率明显提高;把工作人员工资纳入成本后，许多专业科室不仅不要求进人，甚至提出要退人;为了降低病人的成本，减少住院日，医院要求一般平诊手术病人入院5天内必须手术，并对超台手术给予适当的奖励。为了适应这一要求，手术室和手术科室对护士排班模式和手术排班模式都根据患者需要进行调整，杜绝了平诊手术病人等待手术的现象。所以，思想观念的转变是质量效益改革的最大效果。

　　1.3　规范医疗服务行为　社会效益显著　我们从规范自身行为入手，主要抓了四个方面的工作：一是抓医德医风建设，做好为部队服务工作，严惩行业不正之风。二是抓服务态度，规范工作人员的言谈举止，提高自身形象。三是实行规范检查、用药制度。杜绝乱开检查单、乱用贵重药、开搭车药、开大处方的现象。四是公开费用查询，公开物价标准。让病人既放心诊疗，又放心花钱。事实证明，只要规范了自身行为，医院的形象和声誉就好，信任度就高。据统计，1998年与1999年同期相比，床位使用率由原来的84.5%上升到97.4%，床位周转次数由原来21.3次上升到23.3次，出院者平均住院日由原来的18天降为15天;治愈好转率提高0.3%，治愈者平均住院日由原来的18天降为16天，住院病人门诊待诊率下降了0.15%。手术量增加了11.7%，无菌手术甲级愈合率提高了1.0%，手术并发症发生率下降了0.25%。开展新技术、新业务项目增加了20.7%。主动与我院签订医疗合同的单位增加了23个，增加29.6%。

　　1.4　实行全成本核算　经济效益明显　我们根据《军队医院对外医疗收入管理办法》、《军队医院医疗成本核算管理办法》和国家卫生部、财政部颁发的《医院会计制度》精神，结合医院实际，推行了全成本核算管理方案。

　　1.4.1　进行医疗成本项目的归集　本着合理增收节支的原则进行了成本项目的归集，共7类：①医疗劳务成本;②医疗消耗成本;③药品成本;④能源成本;⑤医疗设备维持成本;⑥房屋及土建设施维持成本;⑦行政管理成本。

　　1.4.2　规范核算程序　确保核算质量　成本核算的准确与否，与核算单位的大小有着密切的关系。为保证成本核算质量，我们充分依托“军字一号”工程，把成本核算落实到每个科室、病区、诊室，甚至部分大型设备的单机，确保了数据信息的准确性、完整性和系统性，为实现科学化、规范化、自动化的医院管理迈出了坚实的一步。

　　1.4.3　确保为部队服务　合理分配效益　军免病人与地方病人相比，从收入上容易分开;而支出难以分开。这是军队医院成本核算管理的难点，也是效益分配的焦点。我们本着实事求是，确保需要的原则，对军队病人实行了单病种消费管理。通过对近3年全院收治军地病人各个病种消费情况测算，制定单病种消费定额。对部分收治军队病人多，费用开支大的科室除给予实际消费补偿外，还规定每收治一名军队病人每天给予收容科室一元奖励，较好地保证了军队病人的收容治疗。在效益分配上，主要以科室效益和质量考评结果为依据计算科室超劳务补贴。从运行情况看，科室超劳补贴总额控制在医院医疗毛收入的6%左右。据统计，1998年与1999年相比，医院创收增长了32.9%，而支出增长仅为7.8%。其中，公务费、低值易耗品、水电费等项目均为负增长。对军队伤病员补贴增长了18%。

　　2　体　会

　　军队不经商、吃“皇粮”，是党中央、中央军委作出的英明决策。吃“皇粮”是由新形势下军队的特殊地位和肩负的历史使命决定的，是军队质量建设的重要内涵。吃“皇粮”就是立足标准经费搞保障，用有限的经费把紧日子过好。要进一步强化四种思想，即：强化标准加管理的思想，强化领先科技出效益的思想，强化依托社会搞保障的思想，强化开源挖潜的思想。用思想观念的转变，带动工作上的创新，解决好吃“皇粮”中遇到的问题。

　　2.1　要更新服务观念　“以病人为中心，以军队伤病员为重点”是适应现代医学模式的需要，是军队医院服务宗旨的需要，是社会效益和军事效益的最终体现。所以，必须转变服务观念，把以“病人为中心，以军队伤病员为重点”作为服务理念，逐渐形成目标价值的格局，真正把医疗看成医学技术与社会文化的结合体;进而从医疗的全过程、服务的全方位上保证医院以病人为中心，以军人伤病员为重点处于常规运行状态。要从建立规范化的服务体系入手，对每个环节的服务内容、标准、检验方法进行量化，确保病人在门诊-住院-出院-院后全过程得到全方位的优质服务，逐步实现预防、医疗、保健、康复一体化的服务目标。

　　2.2　要更新管理思维　创新医院管理模式，关键是要尊重医院科学规律和市场经济规律。军队医院在妥善处理好“确保”与“适应”关系的前提下，在两者的结合点上探寻医院运行规律尤为重要。从目前军队医院的总体情况看，医院管理滞后于医院科技发展。虽然拥有一流的高科技设备和人才，却难以产生一流的效应。究其原因是医院领导的管理意识、管理水平不到位。医院领导的求变创新思维主要体现在思想素质和能力素质两个方面。在大力提倡奉献精神的同时，还要不断充实管理、经济、运筹、法学等方面的知识，逐步完成从传统的经验管理型向现代的科学管理型、从纯医学专业技术型向经营管理型转变。这是深化卫生改革的需要，是军队医院发展的需要。

　　2.3　要更新质量管理体系　医院质量是医院管理的核心。更新并建立完整的医疗质量管理体系，就是要认真遵循医学规律，实施科技兴院，人才为本的发展战略，妥善处理和协调决定医疗质量的医疗结构、医疗过程和医疗结果的要素关系，在医疗技术水平上不断创新。军队医院由于军队性质和编制体制的限制，决定了医院的发展规模。要根据军队医院的特性和本单位的实际情况，发挥重点专科的优势和特色技术项目的选择，严格遵循经济规律中的成本效益原则。

　　2.4　要更新效益管理方式　军队医院与地方医院的区别在于保证军事效益而实现医院效能最大化。对外要坚持社会效益至上，对内要坚持军事效益第一的原则，全力保障军队伤病员的基本医疗需求。军队医院对外有偿服务的目的在于增收节支，也就是“标准”加“管理”。医院作为独立的经济实体，其对外有偿服务也要按市场经济规律的经营原则办事。通过合理利用医院资源，来实现医院收益的最大化。其经营管理应从追求外延扩展转到内涵建设上来，收益增长方式应从粗放型向集约型转变，应把着眼点放在医院成本的控制上;从强化科学管理，优化存量、降低耗量、减人增效入手，改变“高投入、高成本、高消耗”的经营方式，逐步实现最佳的综合效益，以达到“优质、高效、低耗”的总目标。