实施医疗保险制度后医院面临的问题和对策

　　继“两江”医疗保险制度试点后，我市在1997年实施了医疗保障制度改革(以下简称医改)，采用由社会统筹和个人帐户为基础，由单位和个人共同缴费的医疗保险模式。是社会主义初级阶段按照社会主义市场经济体制下，建立和发展现代企业制度的需要，是适合我国基本国情的一种医疗制度改革。但医改对医院的冲击和影响是深刻的，医院作为医改中服务提供方的定点医疗，面临着巨大的挑战，如何抓住机遇，深化医院内部改革，适应社会主义市场经济体制，积极参与和实施医改，是医院管理工作中的重要问题。通过1年来的实践，我院取得了初步成效，但也存在着一些深层次的问题，对此提出讨论和探索。

　　一、问题

　　(一)医院在由计划经济向市场经济转化过渡的过程中面临的困境：实施医改后，加大了病人对医院的选择度，一卡在手，任选医院。由此面对定点医疗机构服务质量、内容、水平和费用价格有了较大程度的要求，其中，医疗费用的价格高低更为病人所敏感。医院现行的经营机制中背靠计划经济(医疗价格上的限制)，面对市场经济(医疗成本不断变化)，既要考虑服务对象，以因病施治为原则，又要适当遏制医疗费用的上升使其平均费用接近定额水平。但在市场经济体制下，医疗成本中各种直接成本费用不受计划性控制和制约，按照其价格规律在变动，唯一能够体现医务人员劳务价值的活劳动成本又未能随医改的实施而同时进行调整。目前实施医疗保障制度中的医疗行为又主要是“治疗型”的，治疗型的医疗行为涉及医疗成本的支出和劳务价值的体现2个方面，这种由计划经济向市场经济过渡的过程中，所存在的矛盾，势必将给医院的发展和正常的医疗活动带来一定的限制和影响。

　　(二)医疗保险费用定额支付控制后对医院医疗工作的影响：控制医疗费用上涨的关键取决于对定点医疗单位的制约机制，我市的供方约束机制主要是医疗保险机构通过对供方支付定额方式来体现的，即：人均定额标准×就诊人次。我院在人均定额标准执行中，坚持合理用药、合理检查、合理治疗，最高门诊费用304元，最低4元，全年累计结算我院的实际发生人均金额与定额标准没有超过1%。但在医疗活动中存在2个方面的问题，一方面由于消费者的费用意识增强，现有的医疗服务利用率有不足现象，另一方面亏损单位职工由于纳入保险，其对医疗的需要和利用反而增加。我市1997年工作情况用统计数字显示，门诊工作量比实施医改前下降了2.52%，而1997年的参保对象的年门诊量比预测工作量超出了65.43%。由于目前国有企业正进行体制改革和兼并等转轨过程中，企业经济状况仍处于较困难时期，使医疗保险费用的收缴率不能到位，不能正常支付给医院医疗费用，使医院处于垫支资金下进行医疗工作，医院处于供给不足和支出增加的矛盾中，对医院本身的医疗业务工作造成了一定的影响。

　　(三)基本医疗和医疗需要之间的差距产生的供需矛盾转化为医患矛盾：实施医疗保险是保证职工的基本医疗，但不能满足医疗需求。医院在定额结算前提下，采取控制大处方，对必要的检查和治疗需要病人自理一部分，医生在医疗诊治过程中必须对参保病人做好解释工作。但几十年的劳保概念和公费医疗制度已经在人们的头脑中形成了个人的健康和医疗费用均由国家承担的观念。有“在不同健康状况人群对医疗保障体制改革的心理调查”中，47.09%的人都持这种观念[1]。患者对自理医疗费用有不理解时，往往对医院和医务人员产生意见，以致可能造成医疗纠纷，医院在实施医疗制度改革后成为各种矛盾发生的焦点。

　　二、对策

　　医疗服务的特殊性和局限性，决定了实施医疗保险制度后医疗服务的运转，必须要各级政府宏观调控和医院内部微观调节相结合。

　　(一)政府应规划医院发展模式，制定合理的医疗服务价格：宏观调控主要是指整个地区的卫生规划和发展要适合医疗保险机制的需要。首先政府对卫生工作要确定重点投资，调整和优化医疗网点和布局，使服务的提供和需求保持均衡状态。政府应适时加大对卫生的投入，加强宏观管理调控，协调好医疗保险实施后的医疗保险机构与医院和企事业单位的各种关系。既有二三级医院“治疗型”的医疗服务，又要发展社区“预防型”的保健业务。培养全科医生，成为基本医疗服务的起点服务单位。这样一方面可减少小病大治，无病吃药的浪费局面。同时减少反映医疗费上升，企业和医疗保险机构负担过重，一边发生乱用药、乱检查、浪费资源的现象。通过分层服务，合理制定不同层次的服务价格，减少供需矛盾，从而达到减少医患之间的矛盾。同时卫生行政部门，要加强目标管理，以法制管理来规范医疗市场，杜绝不正当竞争手段，使各级各类医院能正常发挥其特有的医疗服务功能。

　　其次，在实施医疗保险制度后，要考虑其它配套措施，如医疗劳务价格的改革，要考虑医院物化劳动和活劳动的合理补偿，医疗保障制度有效运作的关键是适宜的医疗费用控制策略[2]。我市的医疗价格，一部分是1992年制定的标准，一部分还停留在80年代的价位。在实施医疗保险后，对医院的偿付仍停留在原者的价格基础上，那么医院难免会出现利益性的选择，从而限制医院本身的这种特有的服务功能的发展和提高。因此，对医疗项目的标准成本特别是劳务价值在成本核算中的定位，应建立在科学合理的核算基础上，遵循价值规律，使之适应医疗市场的需要，适应社会主义市场经济规律，从而能充分发挥医院在医改过程中的积极作用，保证医改正常顺利运行。

　　(二)医院必须更新观念，加强内部管理，在改革中求发展：实施医改，对医院来说既是机遇，又是挑战。对医院的内部管理有了更高的要求，面对医改必须更新观念，确立市场意识，强化经营管理机制，提高服务意识和竞争意识，加快医院内部改革步伐。有市场就必定有竞争，实施医改后市场竞争，必然是对医疗服务对象的竞争，竞争的实质就是质量和效益。我院在一年的医改工作中牢牢把握住这2个关键，确立了医院在医疗市场中的地位。

　　1.发挥医院优势，以质量取胜，扩大社会影响。我院有50年的历史，在实施医改后进一步注重抓医院内部的质量管理，明确提出，全院要“齐心保母婴平安，协力创一流业绩”，在医院这种精神下，1997年的各项质量指标均达到了历史最好水平，受到了市政府嘉奖和被授予了市十佳医院称号，在同行业中保持技术优势，实行了“人无我有，人有我优，人优我精”的专科业务项目，充分发挥了专家、技术和设备的优势。增设了专家、专病门诊达24种，同时加快专科建设使妇科肿瘤和乳房病专科在市内形成优势，由此赢得病人，赢得了声誉。我院1997年的门诊工作量在全市平均工作量下降2.5%的情况下，仍能保持24.1%的增长。

　　2.拓宽业务项目，突出服务功能，提高两个效益。实施医改后，在政府尚未有与保险同步改革措施和政府投入又不能马上到位情况下，医院必须自寻出路，加快内部改革，在改革中求生存，在改革中求发展[3]。社会经济的发展导致卫生服务发生了3个转变，即人口结构转变、疾病谱的转变和健康需求的转变，由此导致了医疗服务的内涵在不断延伸。医院要针对市场需要，更新经营思想。1997年我院根据专科医院特点，增设了家庭式产房、温馨病房，开展了整体护理，新设了女性医疗美容和整容服务等，积极组织好提供服务，正确处理好基本医疗和特需医疗的关系。医院的正常医疗业务满足了医疗保险的基本医疗，医院各种特色服务又满足了不同层次服务对象的其它医疗需求，这种多层次、多方位的服务使医院两个效益明显提高，1997年医院的业务收入增长了21.9%，床位使用率达到94.7%，名列同行业前矛，病人的满意度>95%，被评为市文明单位和先进文明行业。

　　实践证明，新的医疗保险制度实施需要有政府卫生界和社会各界的协同努力，更需要医院自身在实践过程中不断探索和不断完善。新的医疗保险服务的影响是积极的，它提供了规范服务，有利于控制不合理的医疗市场，医院也在实施过程中不断提高自己的医疗水平和管理水平，从深层次推进了医院的改革。

　　作者单位：史金兰　(江苏省无锡市妇幼保健院　214002)

　　参考文献

　　1　张黎明，林晓琳，王平，等.不同健康状况人群对医疗保障体制改革的心理调查.中华医院管理杂志，1998，14：111.

　　2　郝模，吴延，王志锋，等.与社会协调解决问题.卫生事业可持续发展的基石.中华医院管理杂志，1998，14：2-5.

　　3　孙广辉，游牧，恽端，等.以医疗制度改革为契机，深化医院内部改革.中国医院管理，1996，16：10-11.