病历质量中存在的问题及管理对策

　　关键词：病历;质量

　　中图分类号：R 197.32

　　文献标识码：A

　　文章编号：1008-9985(2000)04-0304-0305-02

　　病案质量越来越受到人们的重视[1～4]。笔者对我院1 000份病历进行分析，现将存在的问题及应采取的控制对策探讨如下：

　　1　病案中存在的主要问题

　　1.1　格式不统一　占19.5%。虽然每个医院都有统一的要求，上级也有统一格式，但随着人员流动和更新，格式不统一的现象仍有发生。很难做到医疗文书的规范化。

　　1.2　主次顺序颠倒　重点不突出　占6.6%。多表现在刚毕业的医师身上，常发生在病情复杂、症状表现较多病人病历的主诉中。他们抓不住主要症状表现，主次顺序颠倒，主要症状不突出或语言不精练、描述不准确等。

　　1.3　描写不确切　不规范　占4.7%。例如将“发热”写成“发烧”，将“痉挛”写成“抽筋”。更有甚者，将“饥饿痛”写成“饿了以后肚子痛”等。

　　1.4　界定不明确　占3.8%。如“杂音不明显”、“血压不高”、“脉膊不快”等。

　　1.5　阴性体征不鉴别　占8.5%。对有鉴别意义的阴性症状和体征描写不够，甚至缺如。既不写有，也不说无，从病历角度对鉴别诊断造成很大难度。

　　1.6　结果不分析　上级医师查房不记录　部分病历医技检查项目很全，也有记载;但对结果不分析，看不出医技检查对诊断的价值和帮助，又反映不出对治疗结果的评价。部分医师频繁调整治疗方案，但病程记录没有治疗效果评价，看不出调整治疗方案的原因和理由。有些不注意记录上级医师的指示和意见;在病情比较复杂的病历中找不到上级医师的查房记录、病情分析和治疗意见。

　　1.7　文字不过关　欠整洁　占2.9%。字迹潦草、错别字、刀刮字时有出现，病句也常可见到，能正确使用标点符号者较少;其次是涂改较多，不够整洁。

　　1.8　确诊不及时　占4.1%。明确诊断后又不记载，甚至已经手术，病历上仍为初诊。

　　1.9　病程记录不按时　个别病历10天甚至半月没有病程记录。

　　1.10　病案归档不及时　部分病历，病人出院后，经治医师不按时整理完善各种医疗文书，病历到处乱放，影响病案的归档率。

　　2　提高病历质量的对策

　　2.1　加强教育　增强自觉性　要教育医师认识病历的重要性。病案是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载。有重要的临床价值和科研意义;发生医疗纠纷或涉及到责任区分时具有法律效力;透过病历可看出医生的业务素质、责任心和工作态度。使医生从“于公于私”两个角度认识到写好病历的重要性。

　　2.2　打牢基础　练好基本功　一是要加强三基训练，定期组织全院性病历书写质量评比和业务考试，以考促学。二是请老专家为全院医生进行规范化查体示范，提高物理检查的技能。三是举办临床疑难病案讨论会，锻练医生分析问题、解决问题的能力。四是定期举行病历书写比赛，从病史采集到病历书写，全程跟踪打分，以考促练。五是定期举办优秀病历展览。收集最好和最差的病历同时展览，促进规范化管理。

　　2.3　统一格式　根据上级要求和本院的实际，制订《病历书写规范》，印发医生，统一标准，规范内容。这是医疗规范化和医院现代化管理的需要。

　　2.4　分级把关　强化管理　应将病案从书写到入档进行全程管理、责任到人、把好三关：即医生把好书写关，科主任把好出科关，病案室把好入档关。

　　2.5　责利挂钩　加大奖惩力度　一是将病案质量纳入综合目标管理责任制，与科室和个人的超劳补贴挂钩。二是将病历质量记入个人学分，作为个人立功受奖、晋职晋级的一个条件。三是把科室的病历质量也列入科室年终考核、评比先进科室的重要条件。

　　作者简介：李绍忠(1958-)，男，云南人，副主任医师，医务处主任

　　李绍忠(第37医院，四川雅安　625000)

　　参　考　文　献

　　[1]　徐旭东，杨文宏.医院病案首页上报与原始数据符合情况的调查分析[J].解放军医院管理杂志，1999，6(1)：67-69

　　[2]　丁　焰，刘兴云，崔永观.关于病案质量内涵及其评价的探讨[J].解放军医院管理杂志，1998，5(2)：127-128

　　[3]　徐　彤，席志峰.医院“达标”后病案质量继续监控的探讨[J].解放军医院管理杂志，1998，5(2)：129-130

　　[4]　隋友乐，于敦胜.关于病案质量评定标准的研究[J].解放军医院管理杂志，1998，5(2)：130-131