危重病人护理记录缺陷分析及对策探讨

　　作者：赵琼　　作者单位：654100，云南省昆明市东川区第一人民医院

　　【摘要】为了提高危重病人护理记录的书写质量，选择我科50份危重病人护理记录进行质量分析，找出了书写中存在的护理记录缺陷，并提出了相应的改进措施。对提高护士观察疾病的能力和护理记录的书写能力起到了积极的推动作用。

　　【关键词】 护理记录;缺陷;对策

　　危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录，是护理文书中最重要的部分。是危重病人检查、治疗、护理及病情变化的重要记载，也是教学、科研卫生统计的重要资料。记录了护士抢救危重病人的所有护理过程，同时也是病人生命是否延续的过程。随着社会的进步，在当今复杂的医疗纠纷中，危重护理记录又成为护士在法庭上自我辩护的证据[1]。因此，我们选择2008年1月—2008年12月住院的50份危重病人护理记录进行质量分析，现将结果报告如下。

　　1 临床资料

　　选取2008年1月—2008年12月住院的50份危重病人的护理记录进行质量分析，其中男26例，女24例;年龄50岁～80岁;住院天数1 d～30 d;按疾病诊断统计，脑出血20例，急性心肌梗死15例，心功能不全6例，重症肺炎7例，重症胰腺炎2例。

　　2 缺陷分析

　　2.1 危重护理记录的时间与医嘱不相符

　　护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。

　　2.2 首次危重护理记录内容记录不完整

　　①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。

　　2.3 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征

　　①观察病情不仔细，简单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出[2，3]。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。

　　2.4 主观判断多于客观记录

　　①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。

　　2.5 抢救过程记录与医生的病历记录不相符

　　在抢救危重病人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。

　　2.6 危重护理记录与护理计划不相符

　　在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有人去执行的。

　　2.7 采取护理措施后无效果评价

　　如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。

　　2.8 缺乏病情的总结评价记录

　　按照危重护理记录的规定，在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录的不完整。

　　2.9 缺乏对合并症的观察记录

　　如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。

　　3 对策

　　3.1 加强专科理论知识的学习

　　①要求护士熟记内科常规疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，内容就考一种疾病的临床表现和护理常规。

　　3.2 严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录

　　①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。

　　3.3 提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力

　　①选择有丰富临床经验，并拥有扎实专科理论知识的护士带教年轻护士，学会观察病情的方法。②训练护士对观察到的病情先进行综合分析，再重点记录，从而体现疾病的特征。从各班危重护理记录中，选择书写优秀的范例，进行质量展评，推广准确而科学的病情观察记录，以点带面，提高重点记录病情的能力。③组织全体护士同时观察1例病人的病情，并记录结果。护士长当场进行综合点评，使护士相互取长补短，从而提高观察病情和护理记录书写的水平。④强化接班后和交班前的2次病情总体评价记录，使护理记录更加完整。提高护士对合并症的临床症状，以便在抢救中及时发现病情变化，争取抢救时机。

　　3.4 教会护士正确采集病史的方法

　　①由护士长亲自给护士示范采集病史的方法。②掌握记录主诉的要点，简要概括主要症状或体征及持续的时间，使首次危重护理记录的内容书写完整。

　　3.5 杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的能力

　　①用专科理论知识指导病情观察记录，使理论与临床实践有机结合，体现记录的科学性。②教会护士掌握客观记录的方法，即看到什么写什么。也就是对观察病情有两种记录方法：一是客观记录护士看到的病情，二是对昏迷病人，可以通过家属的自述内容记录病情。③教会护士记录护理措施时，做了什么写什么，避免只记录病情，不记录护理措施。④采取护理措施后，一定要观察并记录病人的症状是否得到改善。

　　3.6 重视对危重护理记录质量的过程控制

　　①科室成立危重护理记录的质控小组，成员由护士长、有经验的主管护师和责任护士组成。②重视危重护理记录的环节质量检查，护士长每天检查危重护理记录内容，发现问题及时纠正。③质控组每周检查1次危重护理记录质量。

　　通过对危重护理记录质量缺陷的分析及对策的探讨运用，增强了护士的法制观念;提高了护士的工作责任心，观察病情和书写危重护理记录的能力，从而更有效地维护护患双方的合法权益，减少了不必要的医疗纠纷。

　　【参考文献】

　　[1]刘喜英.护理记录中存在的缺陷及对策[J].护理研究,2007,21(Suppl.1):8586.

　　[2]刘继平.从举证责任倒置谈护理记录单的改进[J].护理研究,2008,22(suppl.2):192193.

　　[3]徐传凤.护理记录中涉及的法律问题探讨[J].护理研究,2007,21(Suppl.3):173.