腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察及护理

　　作者：吴红云　　作者单位：广东省潮州市中心医院普外科，广东潮州521000

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后并发症的护理方法。方法 回顾总结行LC共600例患者的护理经验。结果 发生主要并发症22例，占3.67%。其中胆漏6例，术后出血3例，皮下气肿6例，切口感染7例。经采取有效的医护措施，患者治愈出院。结论 加强术后护理，严密观察病情变化是及早发现并发症的前提，也是防止LC手术不良后果的关键。

　　【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 手术后并发症 手术后医护

　　近年来，随着胆囊疾病患者的日益增多，胆囊疾病已成为严重影响人民身体健康的常见病。我国的腹腔镜胆囊切除术(LC)自1991年开展以来迅速推广，以其独特的无需剖腹、疼痛轻、创口小、恢复快、住院时间短、安全有效等优点受到广大患者的欢迎，在临床上得到普遍的应用，已成为治疗胆囊良性疾患的主要方法。但随着该手术的推广应用，术后出血、胆漏等并发症时有发生，应引起高度警惕并对症处理、及时诊治和护理。我院1998年9月～2008年8月行LC共600例，发生主要并发症22例，发生率为3.67%。现将LC术后并发症的护理报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组行LC病例共600例，其中男340例，女260例，年龄24～75岁，全部病例均有胆囊结石存在，其中胆囊急性炎症23例。所用器材为电视腹腔镜全套器械、纤维胆道镜(日本Olympus CHF T20)，相关配套：取石网篮， 取石钳、 超声刀、长嘴无损伤血管钳。

　　1.2 手术方法 本组采用“三或四孔法”，全部行气管插管全麻，于脐下缘行纵行小切口约10mm，刺入气腹针建立气腹(腹内压为1.33～1.86kPa)，插入30°腹腔镜后在直视下根据需要插入3～4个5～10mm套管针，分别置入手术器械进行操作。

　　2 结果

　　全组均完成手术，发生主要并发症22例，发生率为3.67%。其中胆漏6例，出血3例，皮下气肿6例，切口感染7例。本组病例经过积极处理和有效护理，均痊愈出院。

　　3 护理

　　3.1 术后一般护理

　　3.1.1 心理护理 LC是一项新型现代高科技手术方式，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、费用低、住院时间短等优点，但患者术后一旦出现并发症或需再次剖腹手术时，患者及家属均有不同程度的焦虑或恐惧心理，对新的治疗方法会产生一定程度的疑虑。因此，做好患者及家属的心理护理十分重要。我们根据患者不同的心理状态进行有针对性的疏导，协助医生讲明并发症发生的原因及治疗方法，告诉病人可通过看书、与室友交谈等措施来消除紧张、不安心理，保持情绪稳定，给患者精神上的支持与鼓励，减轻心理负担，使其安心配合治疗，促进术后心理及躯体的康复。

　　3.1.2 严密观察病情 全麻未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，术后常规给予低流量吸氧4～6h，每30～60min监测生命体征及血氧饱和度一次，直至病情稳定。一般术后6h可取半坐卧位，根据病情鼓励病人及早起床活动。

　　3.2 并发症的观察及护理

　　3.2.1 胆漏 术后胆漏是较为常见的并发症，发生率为0.14%～0.29%[1]。LC术后胆漏多为非主要胆管损伤所致[2]，本组胆漏发生率为1%(6/600)，主要原因为手术适应证放宽、胆囊管处理不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足，6例均为非主要胆管损伤,对此种并发症应加强腹部体征、生命体征及引流液的观察[3]。

　　3.2.1.1 腹部体征的观察 LC损伤小，术后一般无明显的腹痛、腹胀，多数患者无需用止痛剂。如患者有明显的腹痛，出现腹膜炎体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，首先考虑胆漏的可能。部分胆漏患者无明显的腹膜炎体征，如出现持续右上腹胀痛，肩背部放射痛、恶心、呕吐、白细胞增高、低热等全身症状时，也应考虑胆漏的可能[4]，及时报告医师，做好各项配合措施。病情稳定后，协助患者取半卧位，充分引流胆汁使炎症局限，预防膈下脓肿发生。

　　3.2.1.2 生命体征的监测 胆漏发生后由于失液、继发感染、腹胀等因素，易影响呼吸和循环系统功能。对此，做好对患者脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、尿量的监测，合理安排输液顺序并注意输液滴速，及时送检血常规和电解质，预防并纠正水电解质、酸碱失衡。

　　3.2.1.3 引流管护理 引流液的性状是诊断胆漏、出血的直接依据，护士应了解引流管的放置部位，对引流管做好标记，妥善固定，防止扭曲、受压、翻身及下床活动时脱出或逆流。术后密切观察腹引管是否通畅并妥善固定，经常离心方向挤捏引流管，必要时可用生理盐水50ml低压冲管。每日倾倒引流液，观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。腹腔引流管引流液的颜色多为淡红色血性液，一般为20～50ml。如果有胆汁样液体引出，考虑有胆漏的发生。巩膜黄染进行性加重，解浓茶色样小便时，考虑有胆总管狭窄或横断的存在。本组6例术后腹腔引流管流出黄绿色胆汁样液，其中5例每天引出约100～200ml，且逐日减少，经加强引流管护理、对症处理及营养支持，拔除腹引管后治愈出院。1例急性胆囊炎患者，术后当天流出110ml，第2天未见胆汁流出，出现高热，B超检查及腹腔穿刺证实胆汁性腹膜炎，再次手术，行胆总管探查T管引流术，第10天痊愈出院。

　　3.2.2 出血 术后24h严密观测生命体征、尿量的变化及引流液情况。如果血压下降，脉快而弱，出现腹胀、腹痛明显，短时间内引流出血性液达50～100ml，呈鲜红色，考虑腹腔内活动性出血的可能。对于术中无留置腹腔引流管的病人术后进行严密观测，同时注意伤口敷料情况，如果术后发现伤口敷料有大量渗血渗液，及时报告医生进行处理。本组2例胆囊动脉较细小，术中行电灼止血，结束手术时无出血，但术后第1天从腹腔引流管中流出血性液体200～300ml，经输血、应用止血药物后第2天明显减少，约50ml，第3天出血停止。另1例因术中误伤胆囊动脉，为避免误伤胆总管中转开腹手术。

　　3.2.3 切口感染 术前严格做好皮肤准备，特别注意脐部清洁，LC手术有一切口是在脐下缘，该部位凹陷于体表，皮肤娇嫩，污垢较多，不易清洗，特别利于细菌的滋生[5]。因我院病人以来自农村为主，卫生习惯差，尤其是年老者更应注意。术前一般用清水或肥皂水清洁脐孔，对肥胖和脐孔积垢较多的患者，可用棉棒蘸松节油清除，肥皂水反复清洗，最后用酒精棉签消毒，注意动作轻柔，用力适当，以免皮肤破损影响手术。术后严密监测体温变化情况，注意切口有无红、肿、热、痛，有无出血、渗液及观察渗出液颜色、量，并保持切口敷料干燥。指导患者注意个人卫生，尤其是伤口附近。当患者体温高于38.5℃时及时通知主管医生。本组7例发生切口感染，其中5例是脐部切口。7例病人经过加强抗感染、切口换药后愈合。

　　3.2.4 皮下气肿 皮下气肿是最常见的气腹并发症，发生率0.3%～2.5%[6]，多发生于老年患者及手术时间长、气腹压较高的患者。注意检查局部皮肤是否有握雪感、皮下捻发音和伴有压痛。由于皮下气肿多为人工气腹的CO2残留于人体疏松组织所致，故术后我们对患者的面色、皮温及胸、腹部等组织疏松部位严密进行观察记录，予吸氧，提高氧分压，促使CO2排除，指导病人多活动可使气体尽快排除，一般少量气体可自行吸收，术后1～2天内症状逐渐消失。本组6例病人发生皮下气肿，没有特殊处理，除1例术后胆瘘持续时间长，气肿约10天吸收，5例2～3天自行吸收。

　　4 健康教育

　　4.1 术后注意事项 指导病人术后1周内做轻微的运动，2周后恢复工作，3周内不要提大于5kg的重物。

　　4.2 合理饮食 一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，戒烟酒，忌食辛辣刺激性食物，忌油腻、煎、炸及含脂肪多的食品，如肥猪肉、奶油、黄油、油酥点心等。

　　5 讨论

　　尽管LC具有创伤小、疼痛轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报道，其手术并发症仍高于开腹胆囊切除术，其并发症仍然是影响LC疗效和安全性的重要因素[7]。LC开展初期多能严格掌握手术适应证，一般并发症较少。随着开展的深入，初期的相对禁忌证如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术史等也成为适应证，必然增加并发症的发生。腹腔镜手术后发生并发症的严重性在于未能及时发现和处理。医护人员要掌握常见并发症的发生原因、症状、处理及有效护理，加强医护的密切配合，术前向患者及家属宣教LC术后并发症的有关知识，术后严密观察患者病情，发现并发症的先兆，及时评估病情，对可能发生的问题进行详细的评估和充分的准备，采取有效护理措施，同时做好患者及家属的安抚工作，使其积极配合治疗，以利患者早日康复，防止并发症危及患者生命。总之，加强术后护理，严密观察病情变化是及早发现并发症的前提，也是防止手术不良后果的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：278-280.

　　[2] 姜世涛，王敬民.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：17-18.

　　[3] 曹伟新.外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：311.

　　[4] 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2004，19(10)：598-599.

　　[5] 高岩，樊平，毛仑，等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志，2002，37(1)：6-8.

　　[6] 王存川.实用腹腔外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：41.

　　[7] Shea JA, Healey MT, Berlin JA, et al. Mortality and complications associated with Laparoscopic cholecystectomy. A metaanalysis [J]. Ann Surg,1996,224(5):609-620.