经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术的护理

　　作者：彭玲　　作者单位：广东医学院附属医院泌尿外科，广东 湛江 524001

　　【摘要】 目的：回顾经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术的护理经验;方法：总结应用EMS第3代超声气压弹道碎石清石系统治疗输尿管结石167例的护理;结果：167例全部一次碎石成功，术后发现输尿管穿孔1例，经开放手术修补治愈，无明显出血及感染并发症;结论：加强术前心理护理，术后观察生命体征，做好管道护理及并发症的观察、防护，注意术后指导和出院指导对手术成功至关重要。

　　【关键词】 输尿管结石 输尿管镜 护理

　　[ABSTRACT] Objective:To summarize the nursing experience of transurethral ureteroscopic pneumatic ballastic lithotripsy under ultrasound guidance.Methods: Documents of 167 patients with ureteral calculi treated by EMS, the third generation of transurethral ureteroscopic pneumatic ballastic lithotripsy under ultrasound guidance, was reviewed and analyzed. Results: Ureteral stones in all patients were cracked down, one patients complicated ureter perforation and was repaired by surgery. There were no severe bleeding and infection. Conclusion: Preoperative psychological nursing, postoperative observation of vital signs, careful management and observation of conduits, postoperative and discharge guidance were significant for the treatment.

　　[KEY WORDS] Ureteral calculi; Ureteroscopy; Nursing

　　随着泌尿外科腔内技术的不断发展，目前泌尿系结石的治疗多采用微创的方法,输尿管镜下超声气压弹道碎石是目前治疗中下段输尿管结石的首选方法，具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快的特点;可根据不同成份和硬度的结石随时调节和设置不同的碎石方式组合，粉碎后的碎石颗粒经系统的吸引装置吸出体外，实现最佳的碎石清石效果，术后1～2 d可出院。我院自2004年7月～2007年9月应用瑞士EMS第3代超声气压弹道碎石清石系统治疗输尿管结石167例，疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组167例患者中男性95例，女性72例;年龄18～80岁，平均46.22岁;所有病例术前经B超或(和)静脉肾盂造影检查确诊，其中左输尿管结石69例，右输尿管结石82例，双侧输尿管结石16例，其中伴肾功能不全8例;均为中下段结石，结石直径为0.6～2.0 cm。

　　1.2 方法

　　采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，输尿管镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口进入输尿管腔内，在液压灌注下向上推进达结石部位，灌注速度为180～250 mL/h，用气压弹道碎石探杆击碎结石，压力为39～41 kPa，弹道能量为80%～90%，取石钳取出较大结石，细小结石颗粒经吸引装置吸出体外或自行随尿液排出。常规放置双J管及留置尿管。术中注意监测生命体征，注意有无腹痛、腹胀，恶心，心悸等。

　　1.3 结果

　　本组167例全部一次碎石成功，3例急性梗阻无尿行急诊碎石放置双J管引流术后即有尿液排出，肾功能逐步恢复。术后发现输尿管穿孔1例，经开放手术修补治愈。无明显出血及感染并发症。

　　2 护理体会

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理 泌尿系结石患者期待能用保守治疗的方法将结石排出，而害怕开放性手术，对于腔镜技术碎石是一种新技术，首先担心治疗效果是否可靠，手术能否将结石处理干净，安全系数等，因此而产生疑虑。护理人员应注意与患者沟通，针对患者心理，在术前向患者及家属耐心进行解释，说明该技术属微创手术，创伤小，痛苦小，安全性高，住院时间短等特点，介绍患者与术后患者接触，以现身说法，增强其对手术的信心，缓解其心理压力，以良好的心态配合手术治疗。

　　2.1.2 术前常规检查及准备 B超及静脉肾盂造影检查，以确定结石的部位及大小，以及双侧肾功能和形态，急性肾功能不全者不必作静脉肾盂造影检查。检查血常规，出、凝血时间，尿常规及肝、肾功能，心电图，胸片。常规备皮及禁饮食，术前晚清洁灌肠。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 一般护理 术后平卧6 h，监测生命体征每小时1次，6 h后可给予舒适的低半坐卧位，术后第1天可逐渐离床活动。术后禁食6 h后无恶心、呕吐等不适可进食半流质，逐渐改为普食，并指导患者多饮汤水，每天2 500～3 000 mL，(伴肾功能不全者视具体情况指导饮水量)，以起到自然冲洗作用。

　　2.2.2 留置尿管的护理 术后常规留置尿管，告诉患者切勿自拔尿管，以免损伤尿道。注意保持引流装置低于耻骨联合水平，特别是离床活动时要注意，可用别针固定于适当的位置。应保持尿管引流通畅，避免扭曲、受压，防止引流不畅或尿液逆流而引起逆行感染。每天以稀释碘伏抹拭会阴2次，隔日更换引流袋。注意观察尿液颜色及尿量，特别是对于伴有肾功能不全者要准确记录尿量，为诊治提供依据。

　　2.3 并发症的观察及防护

　　2.3.1 输尿管穿孔 多为术中导丝或输尿管镜所致，护理上注意观察患侧腰部有无疼痛、压痛，局部有无隆起及腹部体征变化，如有异常，及时报告医生处理。在初开展该项手术时，本组发生输尿管穿孔1例，经行开放手术修补治疗治愈。

　　2.3.2 血尿 由于术中输尿管镜损伤黏膜、探杆在撞击结石过程中损伤输尿管黏膜及术后双J管刺激输尿管黏膜和膀胱黏膜所致。一般大多数患者术后1～3 d会出现不同程度的肉眼血尿，告诉患者血尿一般2～3 d后会自消失，护理上要注意观察尿液颜色的变化，并作好记录，指导患者多饮水。可根据血尿颜色及量适当应用止血药物，嘱患者翻身活动勿过剧，血尿明显时卧床休息。

　　2.3.3 感染 发生原因：①腔内操作引起的逆行感染;②原有梗阻造成的隐匿性感染，在术后解除梗阻及机体抵抗力下降的情况下可明显加重;③术后留置双J管及尿管可继发感染。术前有尿路感染者要先控制感染再行手术，术中合理控制液压泵防止压力过大结石上移和液体返流而致感染。术后注意监测体温的变化及膀胱刺激征，做好尿管的护理，鼓励患者早期下床活动，以利尿液引流和碎石排出。嘱患者多饮水，遵医嘱应用抗生素，发热者加强基础护理。本组有8例术后出现体温高于38.5 ℃，经用敏感抗生素、加强引流管护理、鼓励患者多饮水等处理后体温降至正常。

　　2.3.4 肾绞痛及尿路刺激症状 多因术后输尿管黏膜水肿或引流不畅引起，另外放双J管也可引起疼痛不适[1]。本组有1例患者术后6 h内出现剧烈的腰腹部疼痛，经解痉、镇静处理后症状缓解;13例出现腰部不适，予解释不适原因、取合适体位及嘱多饮水后得到缓解。

　　2.4 留置双J管护理

　　术后常规放置双J管，有引流尿液及支撑输尿管作用，可解除由于输尿管黏膜水肿所致的暂时性梗阻，防止术后输尿管狭窄，有助于小结石的排出[2,3]。但留置双J管可引起以下不良反应。

　　2.4.1 尿路刺激症状 是置管后较常见的并发症之一，主要是由于双J管位置不当或移动，致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或尿道所致，患者自觉下腹部不适，尿频、尿急等，轻者嘱患者放松、调整体位，可使症状减轻或消失，症状明显者可使用解痉药如颠茄合剂、6542治疗。

　　2.4.2 尿液返流 置管后，输尿管蠕动明显减弱或消失，输尿管开口的抗返流机制消失，当膀胱内压力高时，易引起尿液返流。护理上应减少引起腹压增高的因素，如保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。留置尿管期间保持尿管引流通畅，拔尿管后要勤排尿，避免膀胱过度充盈，指导站立排尿[4,5]。

　　2.4.3 血尿 为双J管对肾盂及膀胱黏膜的刺激所致，多在体位改变或过度活动时发生，护理上指导患者改变体位时动作要慢，嘱多饮水，注意观察尿液颜色的变化，出现明显血尿时应卧床休息，尽量减少活动。

　　另外，术后于出院前应告知患者及家属体内留有双J管。

　　3 出院指导

　　3.1 多饮水

　　使每日尿量保持在2 000～3 000 mL以上，以起冲洗尿路作用，避免尿液中的晶体沉积形成新的结石。

　　3.2 饮食

　　应减少奶及奶制品的摄入，以低动物蛋白、多纤维素为原则，少吃菠菜、花生、巧克力，限制动物内脏。

　　3.3 置双J管期间的自我保健

　　避免重体力劳动及剧烈运动，不要做四肢及腰部同时伸展的活动，不做突然形式下蹲动作，防止双J管上下移动和滑脱。术后4～6周到医院拔双J管(除告知患者及家属外，在门诊手册出院嘱咐注明，还让其在病历上签字)。

　　3.4 血尿、发热

　　如出现明显血尿、发热应及时到医院就诊。

　　【参考文献】

　　1 龚小华.输尿管结石气压道碎石术的护理[J].现代护理，2003,9(12):971972.

　　2 来丽丽.气压弹道碎石术治疗输尿管结石的护理[J].解放军护理杂志，2001,18(4):5455.

　　3 陈亚莉,庄吉妹.输尿管镜气压弹道碎石术患者的观察护理[J].昆明医学院学报,2007,12(5):154.

　　4 江蕙君.输尿管镜下钬激光碎石术的护理体会[J].中国水电医学,2007,10(1):5152.

　　5 谢娟,金兰.体外冲击波碎石术治疗肾结石患者的家庭护理[J].天津护理,2007,15(6):326327.