20例股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的护理

　　作者：高志祥,王秀平,翟文霞　　作者单位：037006，山西省大同市第五人民医院。

　　【摘要】目的]总结股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的护理措施。[方法]回顾性分析20例股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的临床资料。[结果]本组病人死亡1例，病情稳定、治愈出院19例。[结论]加强股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的护理有利于预后。

　　【关键词】 股骨干骨折;肺栓塞;护理;溶栓;抗凝

　　肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征[1]，肺栓塞的栓子70%～90%来自下肢深静脉、盆腔静脉，多发生于长期卧床病人。2007年—2009年我院收治20例股骨干骨折术后并发肺栓塞病人，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年—2009年我院收治股骨干骨折术后并发肺栓塞病人20例，男12例，女8例;年龄34岁～68岁，平均51岁;骨折部位：股骨上段骨折8例，中段骨折5例，下段骨折7例，10例合并胫腓骨骨折;骨折类型：开放性骨折12例，闭合性骨折8例;固定材料：钢板固定15例，带锁髓内针固定5例。均进行手术治疗，术后病人生命体征平稳，一般状况好，定时换药治疗，静脉输注抗感染药物治疗，术后6 d～10 d，并发肺栓塞;均不同程度出现胸部疼痛、呼吸急促、面色苍白、大汗淋漓，心率120/min～130/min，血压(70～90)/(40～60) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温37.8 ℃～38.0 ℃。立即建立静脉通道、吸氧、心电监测，并请呼吸内科、介入科会诊;急查心电图，提示：正常9例，ST段改变8例，右束支传导阻滞3例;血气分析：动脉血氧分压(PaO2)≤60 mmHg 9例，动脉血氧分压(PaCO2)≤35 mmHg 11例;查D二聚体>500 mg/L。综合病史诊断为肺栓塞。均进行溶栓及抗凝治疗。

　　1.2 结果

　　本组病人死亡1例，病情稳定、治愈出院19例。

　　2 护理体会

　　2.1 密切观察病情变化

　　2.1.1 术后护理

　　严密观察病情变化是早期发现肺栓塞的唯一途径。深静脉血栓病人多数无临床症状及体征，一旦栓子脱落致肺动脉栓塞，临床表现为猝死性，症状多样性及非特异性。病人术后突然出现无法解释的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、低血压休克等症状，护士应立即报告医生，嘱病人平卧，保持呼吸道通畅，观察呼吸节律、强弱变化，嘱病人不要深呼吸和强烈咳嗽，给予面罩吸氧，6 L/min～8 L/min。胸痛严重者给予止痛药，吗啡5 mg～10 mg皮下注射，控制心力衰竭[2]。

　　2.1.2 建立静脉通路，积极防止休克

　　迅速用静脉留置针建立静脉通道。为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉注射阿托品0.5 mg～1.0 mg，也可用异丙肾上腺素、酚妥拉明;抗休克常用多巴胺200 mg加入500 mL葡萄糖液内。应用升压药时，控制静脉输液速度，及时补液，纠正低血容量。葡萄糖酐可作为主选扩容剂，有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用，改变血液的高凝状态，可以减少微血栓的形成。嘱病人绝对卧床休息，注意保暖，禁止搬动病人，防止栓子再次脱落栓塞其他部位。病人由医护人员推到介入科进行溶栓治疗。

　　2.2 用药前准备

　　自发性出血是溶栓药和抗凝药的主要不良反应，病人除了绝对卧床休息外，溶栓前应遵医嘱进行血常规、血气分析、心电图等检查，了解病人溶栓前凝血酶原时间，同时了解病人的血氧饱和度。

　　2.3 用药过程中的观察

　　严密观察生命体征的变化，观察口腔黏膜、皮肤、牙龈、胃肠道有无出血以及头痛、眩晕、恶心、呕吐、黑便。观察大小便的颜色。

　　2.4 准确用药治疗

　　2.4.1 溶栓治疗

　　病人在介入科行溶栓治疗，药物选用尿激酶[3]，30 min内一次注入尿激酶30×104 U，继以10×104 U维持24 h输入或于10 min内一次性注入尿激酶1 000 U/kg，进行抗凝治疗。同时注意尿激酶不得用酸性液稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中，准确调节输液泵的灌注速度。

　　2.4.2 抗凝治疗

　　抗凝治疗可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓，常用的抗凝药物有肝素、华法林、低分子肝素，这些药物为有力的抗凝剂，可阻碍凝血酶的形成，阻止凝血酶与纤维蛋白原形成纤维蛋白，可抑制血小板的破坏。肝素常用持续静脉输注，负荷量为2 000 IU/h～3 000 IU/h，继之以750 IU/h～1 000 IU/h静脉输注维持;根据部分促凝血酶原激活时间(APTT)调整剂量，也可用低分子肝素。肝素一般用到病人临床症状缓解，肝素开始应用48 h后，加上口服抗凝剂华法林至少重叠4 d，成人华法林的首次剂量为3 mg～4 mg，以后调节剂量，使凝血酶时间延长至正常的1.5倍～2.0倍，凝血酶原活动降到30%～40%，国际正常比率为2.0～2.5。使用低分子肝素皮下注射5 000 U/d，要注意正确的注射技术，保证准确剂量和正确的注射部位。

　　2.5 一般护理

　　2.5.1 心理护理

　　急性肺栓塞病人一般发病急、病情变化快，病人易出现惊慌、恐惧和焦虑等心理。护士应多关心、体贴病人，给予精神安慰和心理支持，减轻神经体液反应对肺动脉和肺血管的不良刺激，减少耗氧量，使病人以良好的心态配合治疗，必要时给予止痛剂及镇静剂。

　　2.5.2 饮食护理

　　饮食以减少肺栓塞危险因素为目的，减少脂肪、糖类的摄入。指导病人选择清淡、低脂食物，多食富含纤维素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳。这些食物含有丰富的吡嗪，可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液、促进血液循环，改变血黏度，每日饮水量大于1 500 mL。

　　2.5.3 加强基础护理

　　骨折肢体在妥善固定的基础上，在护理人员协助下，2 h～3 h翻身1次，叩背，按摩受压部皮肤。经常按摩小腿部肌肉或用电刺激的方法清除静脉血淤滞，避免坠积性肺炎及压疮发生，促进血液循环，预防血栓，绝对卧床休息14 d左右。

　　2.6 肺栓塞的预防和护理

　　2.6.1 静脉补液

　　遵医嘱给病人补充足够的液体，防止血液浓缩使之水化，可防止丢失大量的红细胞和血红蛋白，降低血黏度。

　　2.6.2 做好配血准备

　　由于骨科大手术失血较多，加之大量的液体输入使血液稀释，因此术后红细胞血红蛋白可暂时下降，术中输入新鲜血是改变红细胞变形性、降低红细胞聚集能力的一个重要因素。

　　2.6.3 术后功能锻炼

　　预防下肢深静脉血栓形成是避免或减少肺栓塞发生的有效措施。向病人宣教下肢深静脉血栓发生的原因、临床表现、体征及功能锻炼的重要性[4]，以引起高度重视。对下肢骨折的病人，卧床时应采取头低脚高位，以利静脉回流，抬高患肢高于心脏水平，保持患肢功能位。麻醉清醒后，指导病人行足趾关节的跖屈、背伸、踝关节的跖屈运动以及腓肠肌、股四头肌的等长收缩运动，每天3次，每次5 min～10 min。术后2 d～3 d拔除引流管可行下肢持续被动活动(CPM)，CPM可促进手术部位、血液和关节液循环，消除肿胀，活动范围从10°～30°开始，每日增加10°，逐渐至120°。同时进行下肢肌力训练及其他辅助运动。

　　2.7 出院指导

　　出院前向病人或家属提供口服抗凝药物的注意事项，教会病人观察皮肤黏膜有无出血点的方法，按照医嘱定期复查抗凝血指标。平时生活中注意下肢的活动，避免下肢深静脉血液滞留血栓复发。告诉病人突然出现肺栓塞的原因及临床表现，如突然发生胸闷、咳嗽、发作性晕厥、低血压、下肢无力及不对称性水肿等情况应及时就诊。同时注意休息。避免受凉、感冒，宜食用蛋白质、维生素、含量高的饮食。避免进食过多绿叶蔬菜，如菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物，避免劳累、情绪激动，保持心情舒畅。

　　3 讨论

　　股骨干骨折是较为常见的骨折，多由于直接外力或间接外力所产生的杠杆作用或扭转作用，引起股骨干骨折。骨折后骨干周围组织损伤较大，加之肌肉丰厚、血运丰富，致局部出血多，使身体内血液处于高凝状态;长期卧床易形成下肢静脉血栓，这是形成肺栓塞的主要原因[5];其次，麻醉使静脉平滑肌松弛，内皮细胞受牵张，胶原纤维暴露[6]，特别是来自腘静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉，很少来自下肢浅表静脉，较少的栓子栓塞肺动脉小分支，多见于肺的下叶;因肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支，支气管动脉的血流可以通过吻合支供应该区组织，以避免发生梗死。肺栓塞的影响取决于栓子的大小和数量，栓子体积即使不大，但数量多，广泛栓塞肺动脉分支;或栓子大，栓塞动脉主干或大分支，病人即发生气促、发绀、休克、甚至急性呼吸衰竭而死亡。肺动脉栓塞病人的临床表现轻重不一，且无特异性，轻者可无明显症状，一旦出现下肢肿胀、不明原因的缺氧、呼吸困难等肺栓塞可疑症状要引起足够的重视，应及时请内科医生协助诊治。对于骨科病人，如果有手术适应证，应尽快手术治疗以减少肺栓塞发生。溶栓时间与疗效关系差异有显著性，及时确诊，越早溶栓疗效越好[7]。病区护士协助病人认识手术的重要性。护士应提高对肺栓塞的认识、观察及抢救能力，掌握肺栓塞的预防和护理。

　　【参考文献】

　　[1]周瑞珏，邱建国，刘逸菲，等.10例急性肺动脉栓塞[J].福建医药杂志，2002，24(1)：1416.

　　[2]赵兰英,秦俊明.急性肺栓塞病人的监护[J].护理研究，2004，18(9B)：16301631.

　　[3]杨桂梅，孙娟娟.肺栓塞病人行溶栓治疗的护理[J].护理研究，2005，19(6C)：10631064.

　　[4]陈丽艳，庞蔚.粉碎性股骨干骨折术后早期功能锻炼的护理60例[J].中国实用护理杂志，2004，20(3)：26.

　　[5]邱贵兴，杨庆铭，戴魁戎，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中华骨科杂志，2005(7)：636639.

　　[6]张新生，江曾炜.手术后的栓塞诊断和治疗[J].解放军医学杂志，1993，18(6)：409.

　　[7]孙瑜霞，毛毅敏，史凤琴.老年急性肺栓塞临床表现及溶栓抗凝疗效观察[J].中华中西医杂志，2004，11(5)：22.