病种质量管理方法在医院管理中的应用

　　摘　要：病种质量管理是以病种为管理单元的一种监控评价方法。本文从病种筛选、质控指标的选择和评价标准的制定、病种质量管理的研究方法及应用等方面对病种医疗质量管理的主要内容及评价方法进行了论述。病种医疗质量管理是适应医院科学管理的需要而产生的，它能使医疗质量的监控和评价更加科学和合理。

　　关键词：病种;质量控制;医院管理

　　中图分类号：R 197.32

　　文献标识码：A

　　文章编号：1008-9985(2000)04-0294-0295-02

　　Application of the Disease Entities Quality Control in the Hospital Management

　　CAO Yang　ZHANG Luo-man

　　(Department of Health Statistics，Second Military Medical University，Shanghai　200433)

　　Abstract: Disease entities quality control is a supervision and evaluation method which regards disease entity as management unit. The article focused on the selection of disease entities and supervise indexes, establishment of evaluation criterion, and research on and application of disease entities quality control. Through discussion, the article pointed out that disease entities quality control met the demand of hospital management，improved the rationality of medical quality supervision and evaluation.

　　Key words: disease entities;quality control;hospital management

　　病种质量管理是以病种为管理单元的一种监控评价方法。它是根据预先制定的质量评价标准，定期或不定期地检查被监控病种是否达到规定标准，及时反馈信息，敦促改进，使医疗质量得到提高的一种监控评价方法。这种方法是适应医院科学管理的需要而产生的，使得监控的结果更趋科学化。

　　1　病种、质控指标的选择和评价标准的制定

　　1.1　病种的选择　对病种进行质量监控，并不是要求对经治的每个病种都进行监控，而是要选择某些具有代表性的病种。病种的筛选原则：①以常见病多发病为主;②要选择某些能够代表科室或医院质量水平，并能充分反映出技术特色的病种。一般认为，被监控的若干病种之和应达到该单位病人总量的60%以上，并尽量是单纯性病种，以避免合并症干扰评价和对比。

　　1.2　质控指标的筛选　①应本着少而精的原则，各指标都应具有独立的信息而互不能代替[1]。②要遵循科学性、稳定性和可比性的原则，选择那些既能反映病种质量特点，并具有一定代表性的指标[2]。对于初选指标，可通过专家打分、特尔菲法和层次分析等方法确定这些指标的权重，为进一步的筛选作准备。通常选择的指标有：一、二级诊断率(反映出诊断的可信度);入院与出院诊断符合率;三日内确诊率(反映诊断质量水平);治疗有效率(反映治疗的结果);危重病人抢救成功率;人均住院日;治疗病人人均住院日;人均医疗费用和人均术后住院日等。

　　1.3　评价标准值的制定　一般根据某指标值在全部评价单位的分布或评价单位近3年来，某指标值逐月的分布加以确定，可参考目前国内该指标的标准值进行调整，得出指标标准值和允许值范围。

　　2　单病种质量管理研究方法及应用

　　2.1　病种医疗质量的综合评价

　　2.1.1　秩和比法　在确定了评价的病种和指标之后，对于每一指标，可将各病种的指标值进行编秩(高优指标由大到小编秩，低优指标由小到大编秩)。然后，计算各病种的秩和比(RSR值)，并求出RSR与其所对应的概率Y之间的回归方程RS∧R=A+BY。最后，利用RSR值的分布对病种进行排序分档[3]。通过对12所医院11万余份病案首页的分析结果表明，从全院病种管理的角度来看，住院日短、医疗费用低、治疗效果好、危重病人所占比例大、抢救成功率高的病种的RSR值一般较高，表明医疗质量管理较好。从病区对病种管理控制的角度来看，同一病种分布在不同的病区的管理效果存在着少许差异。

　　2.1.2　综合系数法　为了简捷地反映病种质控效果，可以选用综合系数法进行考评。在质控标准相同时，通过各种指标的控制值和实际值的比值计算出各病种综合质量系数，在不同科室、医院、地区之间进行对比分析，找出病种管理质量在不同空间上分布的差异。这些分析结果反馈到病种质量监控中，可以规范疾病诊疗技术，促使医护人员自主地控制医疗缺陷，有效地保证医疗质量，从而缩短疗程，降低平均住院日，提高医院的工作效率。

　　2.2　住院病人病种住院费用调查及相关因素分析　开展病种住院医疗费用调查研究，既有利于有效地利用卫生资源，发挥其最大的医疗效益，又对保证医疗质量、抑制医疗费用超常增长有重要的参考价值。医疗费用易受多种因素的影响;其中有可控因素和非可控因素。可控因素中亦有医院自身不能解决而需社会参与的。两种因素可在一定条件下转化。病种住院费用分析，就是要揭示这些因素与住院费用之间的关系。目前的研究是通过相关分析和多元逐步回归分析，从病种人均住院日和费用构成情况、社会经济特征、疾病特征、诊疗质量等方面入手。对病案首页资料的相关分析表明，各种疾病的人均住院日与医疗费用密切相关。住院时间越长费用越高;同时，人均住院时间越长，人日均医疗费用越低。此外，随着地区的不同、医院的等级以及药品主管受教育的程度，在用药上存在着显著差异，导致人均医疗费用分布在空间上的差异。逐步回归分析表明，影响病种人均住院费用的因素因病种而异。虽然病种不同影响因素不同，但前两位因素都是费别和住院天数。

　　2.3　利用病例构成指数的方法分析住院病种的复杂程度　过去，在评价医疗的质量和效率方面，是采用将占床率、平均住院天数、治愈率等指标在各个医疗机构之间加以比较。尽管一般都认为这些指标在衡量医疗质量和效率方面是有效的;但是，问题在于我们是在不同的目标群中对这些指标进行比较。作为各医疗机构的平均指标是随着各自为之提供服务的对象——患者构成的不同而变化的。这就要求我们分析不同环境中病种构成的复杂程度。

　　病例构成指数(Case-mix index，CMI)在美国已被广泛应用[4]。常用于计算医院间因病种差异而造成按标准病种分类(DRG)成本补偿的不同。它是政府按病种支付医院老人医疗保险费用的主要指标之一。该方法以各病种人数占住院总人数的百分比为权数，对各病种的成本进行加权平均，所得结果与全国标准成本相比较，最后得出的值即为各医院的CMI。利用病例构成指数的方法分析病种构成的复杂程度是从整个医院的角度来评价病种的构成。不仅考虑了病种费用的高低，而且也考虑了该病种在医院所有病例中所占的比例，即反映了病种的重要性。病例构成指数在计算过程中采用无量纲化的比例形式。因此，提供了各医院间的可比性，对医院病种复杂程度的定量分析提供了一条有效而可靠的新途径。病例构成指数不仅适用于一个地区内评价医院的病种复杂程度，也可推广到全国范围。在全国范围内按ICD-9的3位甚至6位编码来计算标准病种的费用。各地区的资料与全国资料相比较，计算全国各个医院的病例构成指数，从而使各地区的资料可以具有可比性。

　　应用病例构成指数分析表明，医院规模越小，内科类的疾病越多。病种的复杂程度越低，治愈率越高，死亡率越低，平均住院天数越短。由于人口老龄化，老年病人的病例构成指数复杂、住院率高、住院时间长的问题越来越突出。这就提示我们，在确定评价标准时，必须考虑病种复杂程度的不同，不能单纯用同样的标准在不同的地区、医院或病区间比较。

　　3　讨　论

　　实行病种质量管理，可以完善医院全面质量管理，配合医院综合质量指标的宏观控制，弥补以病例质量为单元控制的局限;但应多种方法结合应用，才能使医院质控管理更趋于合理和科学。目前，国内开展病种质量管理尚在起步阶段，存在着一些问题。如病种选择较粗、标准不明确，影响管理质量因素的分类尚不完善，综合统计指标少且以年度为单位。这些问题都需加以解决。

　　用秩和比法对住院单病种医疗质量进行综合评价，计算简便、排序分档直观易懂，某一病种的质量控制效果、某一科室的管理水平一目了然，在医院统计中具有推广的价值。

　　回归方程是秩和比法对评价对象的RSR值进行排序的重要工具。由于用最小平方和法求得回归方程中的A、B值往往偏大，使求出的RSR值大大偏离RSR值分布。因此，计算回归方程A、B值时，需经试算，缩小A、B值，使求出的RSR值正好落在RSR值分布范围内。这在实际应用中有一定的难度。

　　相关与回归分析在一定程度上可以揭示病种管理质量与诸多影响因素间的密切程度，是分析病种医疗费用影响因素的有力工具。但是，由影响病种管理质量的因素过多、过于复杂，即使是多元分析也不能解释其中错综复杂的关系。这就要求我们先对影响因素进行研究、分类，在此基础上进行进一步的研究。

　　病例构成指数法在美国、加拿大等国起步较早，发展较为成熟，不仅用于研究单病种管理质量，在医疗保险、卫生经济等许多方面也都有用武之地。从80年代中期以来，我国的一些医疗管理研究机构也陆续开展了相关的研究;但由于在医疗保障体制和医疗费用的支付方式等方面与西方国家存在着较大的差异。我国的住院病种的成本核算尚无统一标准，难以获得病种标准成本的全国性资料。因此，CMI的应用受到一定的局限性。不过，随着医疗保障制度的改革和医疗保险的全面推广，上述问题将会逐步解决，病例构成指数法在医院管理工作中仍不失为一个有力的分析工具。

　　作者简介：曹　阳(1972-)，男，江苏南京人，硕士，讲师

　　曹阳(第二军医大学卫勤系，上海　200433)

　　张罗漫(第二军医大学卫勤系，上海　200433)

　　参　考　文　献

　　[1]　胡德奎.医院单病种质量管理的探讨[J].中华医院管理杂志，1996;12(9)：535-536

　　[2]　袁玉刚.分病种质量管理方法在医院质控中的应用[J].中国医院统计，1996;3(3)：161-162

　　[3]　张丹玫，钟　道.住院单病种医疗质量秩和比法综合评价[J].中国医院统计，1996;3(1)：13-14

　　[4]　Thomas TH. Analysis and Evaluation of Health Care Systems[J].1995:89-100