我院住院医保结算管理的创新实践

　　关键词：医疗保险 管理创新

　　(本文作者：中国医科大学附属第一医院 于珈等)

　　基本医疗保险是政府行为, 涉及到千家万户的切身利益,是关乎国计民生的大事。基本医疗保险概括起来是“二字”(“钱”、“病”)“三关系”(“医”、“保、患”) ,三者之间对立统一, 相互矛盾相互制约。做好医保定点医院管理工作, 是构建和谐社会的重要基础之一。

　　1　结算模式及存在问题

　　医疗保险费用结算模式的种类包括:按服务项目付费制、人头付费制、服务单元付费制、按病种付费制、总额预付费制等。沈阳市医保中心现行医疗保险管理模式为“三段通道式”, 即个人账户段、个人支付段和社会统筹段相结合, 对各定点医院实行年初借拨周转金、每月按病种对上月统筹进行定额拨付、年底周转金回笼及超支补助。对我院的病种定额拨付标准为:普通病种4960元/人, 对部分需要医疗费用高的疾病另设42个单独拨付病种。医院对参保人员的结算方式为:参保人在出院结账时, 只需支付个人支付部分,统筹部分先由医院垫付, 医院在次月初按要求汇总列表并对实行单独拨付的病种病例进行相关证明材料的复印,上报到医保中心,医保中心对上报的医保病人信息进行严格审核,扣除超出费用后,再把医院垫付的统筹资金及按病种定额的应付款项拨付给医院。这样的结算模式给医院带来了一定的资金占用的压力。由各种原因形成的医疗结算扣款, 属于医院无法收回的应收款项,是医院发生的坏账损失。这个问题,需要医院加强医保管理, 及时、准确整理汇总上报资料, 审核后及时督促医保资金回笼到账, 尽可能减少医院流动资金的占用,并尽量减少扣款费用的数额。

　　2　针对医保结算问题各医院采取的一般措施

　　为了能够及时上交材料到市医保中心以不影响结算,我市大多数医院要求医保病人在医疗结束3 天后到医院进行财务结算。在这3天的时间里完成对病历的书写→将病历送到院医疗保险办公室→院医疗保险办公室对病历实行单病种审核→计算机病种录入及传输→单病种相关证明材料的复印→将病历返回病历室。这样的流程虽然保证了医院在医保中心及时结算但也有诸多弊端, 如:首先, 病人办理出院手续需要在已经出院后几天再返回医院办理,给病人带来麻烦; 其次,病历流通的部门比较多,容易在流通过程中出现各种问题,不利于病历的保存。病案已成为医疗保险部门审理赔付医疗费用的重要依据。真实、客观、及时、完整的病案资料是维护医护人员和患者的合法权益的基础。由于病历管理的缺欠,病案资料不完整,或是未能留存其他医院有价值的辅助检查报告, 造成本次住院无翔实的诊断依据,甚至有病案丢失情况发生,成为医疗保险支付医疗费用的最大障碍。因此应尽量保持病历的真实性和完整性; 再次,由于种种原因可能造成出院结算病种错误, 可导致医疗质量统计和病种费用统计的失真,不但影响到医院的经济收益,还会影响医院管理者或卫生管理部门的决策, 也影响病案资料的利用与共享。

　　3　我院采取的住院医保结算的流程

　　我院从2001年开始实行沈阳市职工基本医疗保险政策,迄今已有9年的历史。在这9 年的工作实践中逐渐总结形成了我院独特的医保结算方式:出院的参保人员在病房预约出院时即由病房医生在计算机内录入病种诊断,之后病房医生在病人的医保手册上注明是否为单病种诊断及支持该诊断的依据。参保人持医保手册到医保办公室的接待窗口, 由办公人员对照医保手册进行病种诊断的审核及上传。审核内容包括: ①出院疾病是否为医保诊断, 是否支持单病种诊断, 依据是否充分。②出院带药有无超量及违反规定之处。③有无不合理检查检验项目及用药。之后病人可以直接到住院收费处进行出院结算, 不需在出院后再次返回医院。病历在病房由医生完成后直接转到病历室记录、保存, 不在其他部门间流通, 尽量保证了病历的完整性及原始数据的准确性。病历室每天对新到的病志进行计算机信息录入, 同时对单病种病例的证明材料予以复印。复印件由医疗保险办公室的办公人员取回,并对照已出院参保人员的计算机记录进行复核。对正确结算的病历材料予以整理、排序; 对结算病种错误的病例进行诊断的更正, 并将相关病历材料上交至医保中心。这一流程的优点在于:首先,保证了病人出院能够即时结算,方便患者。其次,尽量保证了病历的相对完整性及原始数据的准确性。再次, 在参保人结算前可对其此次住院信息进行核查, 对有出院带药超量等违规行为的,可立即联系病房医生予以改正。另外,由病房医生在计算机内录入单病种诊断可提高录入的正确率,因为临床医生毕竟比医保人员更了解病人的病情,尽量保证了病种诊断输入及上传的正确性。尤其值得推荐的是, 此流程在医保中心结算前增加了一道院内复核的程序, 可以对由于疏忽等各种原因造成的结算病种的错误进行更正。我院长期以来坚持对错误结算病种进行更正, 平均每月可为医院挽回经济损失数万元。

　　4　我院住院医保的日常管理

　　医院的医保工作接受医保中心的监督和不定期检查:由医保办公室人员从病历室提取病历,医保中心对病历进行检查,其后医院就医保中心对检查病历提出的疑问给予合理的解释。对于违规行为, 医保中心将采取一定的惩罚措施。

　　为了使医院的医保工作更加规范, 减少医保中心对医院的扣款,我院医保办公室加强了日常管理工作:

　　首先,对医保办工作人员进行分工,每人负责几个临床科室,每天对自己负责科室的在院病人进行费用的实时监控。不定时深入到自己负责的临床科室进行检查,检查内容同医保中心检查内容基本一致,包括医保手册是否统一保管、有无冒名顶替现象、不同类别医保病人的各种床前及墙上标识是否准确及病志检查等。

　　其次,专门聘用几位医疗专家每月对已出院医保病人的病志进行自查自检。检查的主要内容有以下几项: ①住院病志的医保首页是否缺失, 是否有填写不全。②院前检查评估是否完善(入院常规检查等是否在门诊已完成,尤其入院前诊断不十分明确的,急诊除外) 。③《不同付费类别确认书》是否填写, 病人是否签字。④商业医疗保险、外伤基本医保的病史, 病人(家属)是否确认“情况属实”并签字。⑤各医疗文件中最后诊断是否一致, 与计算机上传至医保中心的诊断是否一致。⑥病志医嘱与计算机中医嘱填写是否一致,与《不同付费类别确认书》中医嘱是否一致, 与检查回报单是否一致。⑦有否过度医疗, 有否不合理检查、不合理用药,有否无指征检查、无指征用药、搭车检查、搭车用药, 有否出院不合理带药、带诊疗项目。⑧有否挂床住院。⑨病历书写是否规范, 回报单粘贴是否齐全、规范。⑩是否符合入、出院标准。对查出的问题每月进行全院通报,并采取一定的惩罚措施,落实到具体科室、具体责任人。平时的考核结果决定年终医保先进科室、先进个人的评比及奖励。

　　再次,在接受医保中心检查时积极配合,并做好记录工作。在检查过程中, 对于医疗方面比较专业的问题,也可以请临床医生来到检查现场与检查人员共同探讨。检查结束后把存在的问题反馈给临床科室, 及时更正并杜绝再次发生。

　　医院的医保办公室既是管理部门, 同时为临床科室服务,并受医保中心监督管理。应积极探索科学的管理方法,做好医院与医保中心之间沟通的桥梁。