对及时调整医院医保管理工作重点的体会

　　关键词：医疗保险

　　(本文作者：哈尔滨医科大学附属第三医院 徐清云等)

　　1 及时调整医院医保管理工作的意义

　　据国家人力资源和社会保障部部长尹蔚民于2009年4月13 日透露， 目前全国13.2 亿人中， 参加基本医疗保险的已达11.3 亿人。其中， 城镇职工基本医疗保险参保人数突破两亿人， 城镇居民基本医疗保险参保人数1.17 亿人， 新型农村合作医疗参保人数8.15 亿人。目前， 就数量而言， 随着国家和各地医保政策的不断扩面调整， 保后就医人数在迅猛增加，而在报销范围和比例方面， 随着国力和地方财政的不断增强，保后就医基金管理额度也在快速增长。以上变化不仅仅要求医保定点医院要及时做好人力调整， 还应在管理内容和措施与政策和发展保持一致， 以顺应不断深入的医药卫生体制改革， 从而更好地谋求自身的生存与发展。

　　2 如何及时调整医院医保管理工作重点

　　2.1 建立层层负责的医保管理体系

　　我院领导班子始终把医疗保险工作作为医院的头等大事来抓， 缜密安排， 周密部署。实行以院长为第一责任人、分管业务副院长具体负责、医保办负细责、科室副主任为医保代办员的管理和运行机制。

　　院领导对医保管理明确提出了“十五字” 要求： 懂政策、强自律、善理财、稳三角、综管理。

　　医院通过院务会、医务会反复强调和要求医生必须规范医疗服务行为， 严格执行医保药品目录及诊疗项目， 做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费， 在保证医疗质量的前提下， 合理控制医疗费用。医保办定期组织医务人员进行医保新政策， 规章制度、行为规范的内容培训， 印发相关材料到各科室， 使每个医务人员都熟悉和了解相关的医保政策和法规， 并自觉执行。

　　2.2 重点把好医院医保管理“四关”

　　2.2.1 医保准入关参保患者就诊时， 首诊医生必须认真核实人、证、卡是否一致， 经审核无误后准许就诊; 办理住院手续时， 窗口人员必须准确录入参保患者信息， 避免差错，防止冒名顶替就医。医保管理人员要认真核实， 发现问题及时与社会经办机构和医院相关科室沟通协调解决。

　　2.2.2 规章制度关医院根据医保政策要求， 制定出符合医院实际的基本医疗保险管理制度， 使医院医保管理工作“有章可循”。认真履行协议条款， 让参保患者“知情同意”， 避免发生不必要的纠纷。

　　2.2.3 统筹费用关合理检查、合理用药、合理治疗、合理消费， 是医保制度的基本要求。如出现不合理检查、不合理用药、不合理收费现象， 严格按医院规定进行处理， 超出费用均由科室和个人承担。

　　2.2.4 项目审批关严格审核门诊特殊病种患者处方和检查单。门诊特殊病种患者的费用结算是由统筹基金与个人账户共同支付的， 所做检查和治疗用药只限于社保中心批准的病种， 超范围检查、用药的费用均由个人支付。医院按照医保规定， 负责医生在为参保人员使用自负部分药品和检查项目时， 必须征得患者或其家属知情同意签字后到医保办审批。对出院超量带药、超范围用药、搭车开药现象， 坚决予以制止， 并在全院通报科室和个人。严格审核出院结算费用， 医保病人出院时， 对住院费用进行审核， 核实无误后再进行结算。结算人员要严格按照结算流程操作， 打印各种结算票据和费用清单， 并向患者做好解释工作。在审核过程中， 遇有特殊情况， 及时与社保中心沟通， 使问题得到及时解决。

　　2.3 充分发挥医保办在医院管理工作中的作用

　　医疗保险办公室是医院医保管理工作的业务主管部门。医保办通常由医院主管院长直接领导， 同时接受上级医保经办部门的指导。对外与各医保部门密切联系， 对内贯彻落实各项政策规定， 起着外联内管的主导作用。医保办应着重发挥两个作用： 一是在医院医保管理工作中的协调作用。医保办处于“医、保、患” 三方的交点位置， 一手托三家， 既要维护三方利益， 又要协调三方关系， 医保办总是处于矛盾的焦点中。在医保管理实际工作中， 一个问题的解决往往涉及多个方面， 经常需要由医保办牵头协调、理顺关系、负责解决; 二是在医院医保管理工作中的监督指导作用。医保工作政策性强， 医务人员在为医保病人服务时， 一切医疗活动都要在医保政策的规范下进行， 否则就要触碰“医保高压电”，造成医保违规， 导致医保拒付或扣罚。因此， 医保办需要定期或不定期进行巡视督察， 及时发现、及时处理， 做到防患于未然。

　　2.4 将医保管理纳入医院整体管理工作范畴

　　医院医保管理涉及医疗、护理、物价、结算和计算机管理等多方面的工作， 与各科室之间是前所未有的广泛联系和密切接触的关系。如： 与医务部涉及医疗规范管理; 与计算机中心涉及医保网络畅通; 与药剂部涉及医保药品备药率;与门诊部首诊医生涉及核对医保患者身份， 等等。为此， 将医保管理纳入医院整体管理工作范畴是必然的选择。