电子支气管镜诊断支气管结核30 例临床分析
支气管结核(endobronchial tuberculosis , EBTB)的临床表现不典型、胸片无特异征象,电子支气管镜检查是诊断支气管结核最敏感较特异方法[1 ] 。本院2005 年6 月～2007 年6 月采用电子支气管镜检查确诊EBTB 患者30 例,报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
30 例患者均经本院PEN TAX EPM2100 型电子支气管镜检查,并行支气管黏膜活检及刷检涂片抗酸染色细菌学检查证实为支气管结核者,男10例,女20 例;年龄35～81 岁,平均47. 6 岁。其中<40 岁14 例,40～60 岁7 例, > 60 岁9 例;住院患者25 例,门诊患者5 例。起病至就诊时病程< 3 个月6 例,3 个月以上24 例,平均7. 8 个月。主要临床表现为刺激性咳嗽或剧烈阵发性咳嗽21 例,胸痛、气喘各12 例,乏力14 例,咯血6 例,发热8 例,消瘦6例,盗汗5 例。所有病例均未接受过试验性抗结核治疗代写论文。
1. 2 胸部CT及化验辅助检查
胸部CT 表现:斑片状阴影13 例,支气管狭窄6例,两肺纹理增粗增多5 例,肺不张3 例,团块结节影2 例,纤维增殖灶1 例。
化验辅助检查: 30 例患者痰涂片找抗酸杆菌3～5 次均为( - ) ;血沉增高15 例,正常15 例;结核抗体( + ) 14 例, ( - ) 16 例。1 ∶2 000 PPD 试验( + ～3 + ) 18 例, ( - ) 12 例。
1. 3 临床早期诊断
早期临床诊断为支气管哮喘10 例,肺结核6例,慢性支气管炎5 例,肺炎5 例,肺癌、支气管异物各2 例。
1. 4 电子支气管镜镜下特点
病变部位:右肺上叶段支气管、右中叶段支气管各8 例,左肺上叶段支气管、左肺主支气管合并左上叶段支气管各4 例,右下叶段支气管3 例,左下叶段支气管3 例。
病理检查及检验情况:管腔狭窄13 例,充血水肿10 例,黏膜粗糙不平、纵行皱壁、表面坏死物覆盖5 例,肉芽肿结节2 例。同一患者可有多种镜下表现。30 例患者经病理活检证实者17 例,经刷检涂片抗酸染色细菌学检查证实者13 例,其中病理活检证实合并有肺癌2 例。
2 结果
电子支气管镜检查结果: 30 例中有13 例(43. 3 %) 经刷检涂片抗酸染色检查找到抗酸杆菌,l7 例(56. 7 %) 经活检病理证实为结核。在支气管结核中,右侧支气管患者19 例(63. 3 %) ,左侧支气管患者11 例(36. 7 %) 。
电子支气管镜下所见主要表现有浸润、溃疡、增殖、瘢痕等,在同一病例中2～3 种病变多同时存在。为了便于诊断治疗,将其分为四型: ①以浸润为主:10 例(33. 3 %) 。急性期表现局限性或弥漫性黏膜高度充血、水肿, 易出血; ②以溃疡为主: 5 例(16. 7 %) ,黏膜表现有散在孤立的溃疡灶,其底部可见肉芽组织; ③以增殖为主:2 例(6. 7 %) ,增生的肉芽组织呈现颗粒状或菜花样向管腔突出,易出血,酷似肺癌,电子支气管镜活检是鉴别的主要手段; ④以瘢痕狭窄为主:13 例(43. 3 %) ,黏膜呈现纤维组织瘢痕状,管腔轻度狭窄。
3 讨论
支气管结核是指发生于气管、支气管黏膜及黏膜下组织的慢性结核性病变,感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接入支气管黏膜;其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及气管黏模;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵支气管黏模下层,然后累及黏模层。但随着强力有效化疗应用,有人认为EB TB 更多是以单独疾病出现,而非并发于肺结核。结核灶经血道、淋巴道播散引起EB TB少见。
临床上尽管痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据,但由于支气管结核致黏膜充血水肿、溃疡糜烂、干酪性坏死、堵塞、管腔狭窄,痰涂片和培养难以检到结核菌。世界卫生组织早已指出肺结核应以痰菌阳性作为诊断依据。临床上对这种症状和体征不明显、胸片不典型、细菌学检查阴性(或无痰) 的病例有时难以确诊,以至延误诊断。电子支气管镜检查是目前诊断支气管结核最敏感特异的方法。本组30 例EB TB 患者均经痰涂片找抗酸杆菌3～5 次为阴性,而电子支气管镜检查刷检涂片及抗酸染色细菌检查阳性13 例,经活检病理检查证实为结核者17 例。
电子支气管镜检查可以直接看见气道,明确病变部位及表现,同时可以对支气管病变进行刷检、活检。也可以对病灶行经电子支气管镜局部治疗[2 ] 。因此电子支气管镜检查不仅可以明确临床及影像学疑诊的支气管结核,而且能诊断临床及影像学不能发现的支气管结核,是确诊支气管结核的重要手段,也可以配合进行局部药物治疗,控制病情发展,缩短疗程。
近年来支气管结核发病率有逐渐增高趋势,其临床误诊或漏诊率也很高,其误诊率可达68. 8 %[3 ] 。本组病例30 例全部误诊、漏诊,其中原因有:支气管结核起病缓慢,症状多样,胸片缺乏特异性[4 ] ;临床医师对电子支气管镜检查的诊断价值认识不足。